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1、附件1建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表项目名称报告类型土壤污染状况调查土壤污染风险评估口土壤污染风险管控效果评估土壤污染修复效果评估联系人联系电话电子邮箱地块类型经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤污染风险用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地，变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块土地使用权取得时间（地方人民政府以及有关部门申请的，填写土地使用权收回时间）年月日前土地使用权人建设用地地点一省（区、市）地乡（镇）区（市、州、盟）亍（村）县（区、市、旗）经度：纬度：口项目中心其他（简要说明）四至范围（可另附图）注明拐点坐标（20
2、00国家大地坐标系）占地面积（m2）行业类别（现状为工矿用地的填写该栏） 有色金属冶炼口石油加工口化工焦化电镀 制革危险废物贮存、利用、处置活动用地 其他有关用地审批和规划许可情况 已依法办理建设用地审批手续 已核发建设用地规划许可证 已核发建设工程规划许可证规划用途 第一类用地：包括GB50137规定的居住用地R中小学用地A33医疗卫生用地A5社会福利设施用地A6公园绿地Gl中的社区公园或者儿童公园用地 第二类用地：包括GB50137规定的工业用地M物流仓储用地W商业服务业设施用地B口道路与交通设施用地S公共设施用地U公共管理与公共服务用地A（A33、A5、A6除外）绿地与广场用地G（Gl中的社区公园或者儿童公园用地除外） 不确定报告主要结论（可另附页）申请人：（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）申请日期：年月日
