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1、杭州市富阳区物业专项维修资金使用申请表（一般程序）物业项目（小区/大厦名称）物业服务企业（盖章）企业联系人手机业主委员会联系人手机1.本次申请使用物业专项维修资金列支范围（幢/单元）：面积：平方米2.工程维修事项（请选择）：口屋面外墙楼道口门厅道路口地下室消防电梯口给排水口变配电设施中央空调口监控口门禁系统口电控门口围墙（围栏）其他项目一3 .本次维修（更新、改造）的共有部分已过保修期。维修（更新、改造）费用不属于依法应当由建设单位和施工单位承担的费用；不属于依法应当由相关专业单位（供水、供电等）承担的维修、养护费用；不属于物业服务合同中由物业服务人承担的维修养护费用；不属于因人为损坏及其他原
2、因应当由当事人承担的修复费用；不属于法律、法规、规章及国家和省有关规定中明确应当由有关单位和个人承担的费用。4 .工程预算额：元，施工单位：O5 .根据物业专项维修资金使用相关规定，上述事项已审核，已于年月日在物业管理区域内进行了公示，并征求物业维修资金列支范围内相关业主意见。本次物业专项维修资金列支范围内相关业主总人数为人，专有部分面积总计为平方米；参与表决的业主人数为人，专有部分面积为平方米；其中同意申请使用物业专项维修资金的业主人数为人，专有部分面积为平方米。本次申请使用物业专项维修资金的维修内容、施工单位、工程预算方案及资金申请额已由物业维修资金列支范围内专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上的业主表决，并经参与表决专有部分面积过半数的业主且参与表决人数过半数的业主同意。6 .本次申请使用物业专项维修资金元，最终申请金额以工程决算为准，如超出可使用物业专项维修资金最大额度，差额部分由相关业主另筹。7 .由物业服务企业持申请表、工程预算书、经业主委员会确认的征求业主意见表等资料提出申请。申请时所涉及的收款单位、开户银行、账号、受托人等信息已登记。所提供的资料和信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。业主委员会（盖章）社区居民委员会代为履行业主委员会的职责。
