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1、阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请表系班级学号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍性质口城镇口农村联电系话家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数家庭详细地址家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况殊体型特群类1.建档立卡贫困家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否3.脱贫不稳定家庭学生口是否4 .最低生活保障家庭学生是口否5.特困供养学生口是否6.孤弃学生口是口否7 .烈士子女是口否8.家庭经济困难残疾学生口是口否9.残疾人子女是口否10 .困难职工家庭子女是口否11.突发特别困难家庭学生口是否12
2、.其他家庭经济困难情况是口否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：O个人承诺本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日认定结果班级认定评议小组意见：情况属实，同意认定为：特殊困难学生口一般家庭经济困难学生口突发性家庭经济困难学生班主任、辅导员签字：年月日系认定工作组意见：情况属实，同意认定为：特殊困难学生口一般家庭经济困难学生突发性家庭经济困难学生系书记签字：年月日学校认定领导小组意见：情况属实，同意认定为：特殊困难学生口一般家庭经济困难学生口突发性家庭经济困难学生负责人签字：（加盖部门公章）年月日阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请书申请人：申请日期：年月日
