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1、中华人民共和国残疾评定表（一）申请人姓名：湖南省永兴县申请人身份证:联系电话：残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1、一级1、遗传、先天异常或发育障碍5、角膜病9、弱视13、原因不明2、二级2、白内障6、视神经病变10、外伤1、视力3、三级3、青光眼7、视网膜、色素膜病变11、中毒残疾4、四级4、沙眼8、屈光不正12、其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1、一级1、遗传5、全身性疾病9、新生儿窒息13、噪声和爆震2、二级2、母孕期病毒感染6、中耳炎10、高胆红素血症14、其他3、三级3、传染性疾病7、老年性耳聋IK药物中毒15、原因不明4、四级4、自身免疫缺陷性疾病8、早产和低体重12、
2、创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0KHZ平均听力损失：2、听力右耳dBHL1、90dBHL2、80dBHL3、60dBHL残疾左耳dBHL4、40dBHL5、待诊本底噪音：_JB（八）伴随言语能力情况：1、无听觉言语功能2、基本无所觉言语功能3、听觉言语交流障碍4、有一定的听觉言语功能3、言语残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1、唐氏综合症7、脑梗死13、帕金森氏病19、癫痫2、脑性瘫痪8、脑出血14、多发性硬化20、Co中毒3、新生儿病理性黄疸9、脑炎15、脊髓侧索硬化21、其他4、早产、低体重和过期产10、脑囊虫病16、脑外伤22、原因不明5、腭裂11、喉、舌疾病术后17、产伤
3、6、智力低下12、听力障碍18、孤独症障碍类型：1、失语2、运动性构音障碍3、器官结构异常所致的构音障碍4、发声障碍5、儿童言语发育迟滞6、听力障碍所致的语言障碍7、口吃语音清晰度：1、10%2、25%3、45%4、65%言语能力：1、不会说话或虽能说，说不出2、只会说几个单词或连贯说话很困难3、只会讲少数短句短语或连贯说话困难4、初步对话，词少，不流畅5、基本上能交谈，不太清楚6、说话正常，声调尚佳7、其他指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日办证厅主任初审意见初审意见：认定为残疾级初审人：年月曰分管领导审核意见审核意见：审核人：盖章年月日理事长审批意见审核意见：审核人：盖章年月日备注
