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1、儿童淋巴母细胞淋巴瘤临床路径全套一儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为儿童淋巴母细胞淋巴瘤低危组、中危组患者。淋巴母细胞性淋巴瘤NOS（ICD-IO:C83.503M9727/3）、前体B细胞淋巴母细胞性淋巴瘤（ICD-IO:C83.501M9728/3）、前体T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤ICD-IOC83.505M97293X（二）诊断依据根据WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版,诸福棠实用儿科学（第8版）（人民卫生出版社,2015）。1.体检：可有颈部、锁骨上等浅
2、表淋巴结肿大、呼吸困难、皮肤软组织结节、发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、肝脾大等。2 .血细胞计数及分类。3 .骨髓检查：形态学（包括组化检查）、免疫分型、细胞遗传学：染色体核型分析，FISH（必要时）及白血病相关基因。4 .病理诊断:病理活检根据WHe）ClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版LBL诊断标准。5 .影像学瘤灶部位检查：颈部、腹部及病灶部位超声，头、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR,如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MRo（三）危险度分组标准1.低危组：按照StJude临床分期
3、,不具有高危因素的I、11期患者（存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的11期患者除外）。2 .中危组：不具有高危因素的田、IV期患者。3 .高危组：高危组患者不进入此临床路径。以下为高危因素：（1另虽的松预治疗第8天,外周血幼稚细胞大于IooO/mm3。（2）诱导治疗第15天骨髓幼稚细胞25%o（3诱导治疗第33天肿瘤残存25%或骨髓幼稚细胞5%;骨髓MRD10-2；脑脊液中持续存在幼稚细胞（指3次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞）。其中任1项。(4)巩固治疗前(CAM2化疗后)评估仍有残留病灶者尽量行活检，仍为肿瘤组织(如果没有条件做二次活检可视条件行PET-CT协助鉴别)；骨髓MRD10-30其中任
4、1项。(5)具有不良遗传学特征：t(9;22)或BCR/ABLz或MLL/AF4;t(17;19)(q22;pl3)或TCF3/HLF;IKZFl阳性;Ph样ALL相关基因阳性;iAMP21;LOH6qo(四)选择治疗方案的依据根据儿科血液系统疾病诊疗规范(中华医学会儿科分会编著，人民卫生出版社)，诸福棠实用儿科学(第8版)(人民卫生出版社,2015)o1.初始诱导化疗方案VDLP方案诱导治疗：长春新碱(VCR)1.5mg(m2d),每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg,第8、15、22、29天，共4次；柔红霉素(DNR)25mg(m2d),静脉滴注6小时入，每周1次，第8、15、22
5、、29天，共4次；左旋门冬酰胺酶(L-Asp)5000U(m2d),第8、11、14、17、20、23、26、29天，q2d,共8次，肌内注射；若L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP)2500IUm2,肌内注射悌9、23天，共2剂；泼尼松(PDN)60mg(m2d),第128天，口服，第2935天递减至停。PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量15mg(m2d),逐日递增15mg(m2d),开始1周内逐渐增至60mg(m2d),以免发生肿瘤溶解综合征。单联MTX鞘注，第1天；三联鞘注(TlT),第15、33天。按年龄TIT剂量：年龄MTX(mg)Ara-C(mg)Dex(mg)1岁1821岁
6、2岁8242.52岁3岁103033岁12364注：1.如果第1次腰椎穿刺有损伤，则需在第8天和第22天增加2次三联鞘注2. CNS2患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注3. CNS3患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注，即在诱导缓解治疗中每周1次鞘注治疗，直至脑脊液转阴，至少5剂2.缓解后巩固治疗：(1)CAM方案：若患儿无发热、无严重感染；ANC500lzPLT5万l时，可于第36天开始第1轮CAM方案。共2个疗程CAM方案，具体药物见下：环磷酰胺(CTX)100Omg/(m2d),1次，第1天，水化碱化3天；阿糖胞昔(Ara-C)75mg(m2d),第36天，第1013天共8天；6-
7、筑基瞟岭(6-MP)60mg(m2d),共14天。三联鞘注，第10天。休疗12周；ANC500l,PLT5万l;无发热及严重感染；开始第2轮CAM。(2)巩固治疗M方案：CAM2结束后12周，无发热、无严重感染；肌酢清除率值正常；肝功能ALTAST10倍正常上限值;胆红素3倍正常上限值；ANC500lzPLT5万l时可以开始巩固治疗方案MoCAM2后血象回升即复查骨髓穿刺，并行瘤灶评估,未见明确残留病灶，可以开始M方案化疗。若有明确残留，进入高危组化疗，退出本路径。具体药物如下：大剂量甲氨喋岭(MTX)35g(m2d),每2周1次，共4次(T-LBL每次5gm2;B-LBL:每次3gm2),第
8、8、22、36、50天;四氢叶酸钙(CF)15mgm2,6小时1次，38次，根据MTX血药浓度给予调整。6-MP25mg(m2d),不超过56天，根据WBC调整剂量。三联鞘注：第8、22、36、50天。应用大剂量MTX期间需要进行水化、碱化,并监测MTX血药浓度。45小时查MTX浓度0.25molL为正常。若MTX高于正常，根据浓度调整CF用量和次数。(3)延迟强化I治疗：VDLD方案：当巩固方案结束后约2周,无发热、无严重感染;ANC1000l,PLT10万l时可开始此方案化疗。本疗程化疗前复查骨髓，并行瘤灶评估。具体药物如下：VCR1.5mg(m2d),每周1次，共3次，第1、8、15天，
9、每次最大绝对量不超过2mg;DNR或阿霉素(ADR)25mg(m2d),每周1次，共3次，第1、8、15天；1.-asplOOOOU/(m2d),肌内注射，q2d,第L4、7、10天，共4次；L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP)2500Im2,肌内注射，第4天，共1剂。DXM810mg(m2d),第17天，第1521天；三联鞘注：第L15天(仅CNS3者增加2次IT)。CAM方案：休疗12周；ANe1000l,PLT10万l;无发热及严重感染；肌酊值正常；开始CAM方案化疗。具体药物如下：环磷酰胺(CTX)1000mg(m2d),1次，第1天，水化碱化3天；阿糖胞昔(Ara-C)75m
10、g(m2d),第36天，第1013天共8天；6-筑基瞟彩(6-MP)60mg(m2d),共14天。三联鞘注，第3天。休疗约2周,无发热及严重感染；ANC200lzPLT5万；可开始维持治疗。(4)中间维持治疗：工、11期患者延迟强化完成后直接进入维持治疗;田、IV期患者插入8周中间维持治疗(即用8周6-MP+MTX/VD方案化疗后进入延迟强化II),中间维持具体方案为：6-MP50mg(m2d),持续睡前空腹口服共8周；MTX20mgm2,每周1次，共8次，口服或肌内注射，根据WBC调整方案中6-MP的剂量。VCR1.5mg(m2d),1次，第1天，每次最大绝对量不超过2mg;DXM6mg(m
11、2d),第15天。三联鞘注，第1天。(5)延迟强化II治疗：VDLD方案:当患儿无发热、无严重感染ANClOOOl,PLT1O万l时可开始此方案化疗。本疗程化疗前复查骨髓，并行瘤灶评估。具体药物如下：VCR1.5mg(m2d),每周1次，共3次，第L8、15天，每次最大绝对量不超过2mg;DNR或阿霉素(ADR)25mg(m2d),每周1次，共3次，第1、8、15天；1.-asp10000U(m2d),肌内注射，q2d,第L4、7、10天，共4次；L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP)2500IUm2,肌内注射，第4天，共1剂。DXM8IOmg/(m2d),第17天，第1521天；三联鞘
12、注：第1天。CAM方案：休疗12周ANC1000l,PLT10万l;无发热及严重感染；肌酊值正常；开始CAM方案化疗。具体药物如下：环磷酰胺(CTX)1000mg(m2d),1次，第1天，水化碱化3天；阿糖胞苗(Ara-C)75mg(m2d),第36天，第1013天共8天；6-筑基瞟岭(6-MP)60mg(m2d),共14天。三联鞘注，第3天。注：I、11期患者无延迟强化11治疗(存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的11期患者除外)。(6)维持治疗方案：6-MP+MTX方案期间每4周插入VD方案。每8周为一个循环，共8个循环。开始维持治疗时行瘤灶评估，维持治疗前四个循环每8周评估1次(包括骨髓检查
13、)，以后每8周小评估1次(简单影像学检查，无骨髓穿刺、腰椎穿刺)，每16周大评估1次(包括脑脊液和骨髓检查)。6-MP+MTX方案：6-MP50mg(m2d),持续睡前空腹口服；MTX20mgm2,每周1次，口服或肌内注射；根据WBC调整方案中的6MP药物剂量。VD方案：每4周一次。VCR1.5mg(m2d),1次，每次最大绝对量不超过2mg;DXM6mg(r2d),第15天。总治疗疗程：2.5年。3.中枢神经系统侵犯的诊断、预防和治疗：(1)中枢神经系统侵犯的诊断-根据脑脊液状态分级：脑脊液状态分级主要依据临床表现、影像学改变、脑脊液检查。CNSl:同时符合以下3条：脑脊液中无肿瘤细胞；无中
14、枢神经系统异常的临床表现；无中枢神经系统异常的影像学（CT/MRI）依据。CNS2:符合以下任何1条可诊断CNS2:腰椎穿刺无损伤一脑脊液不混血（红细胞:白细胞WlOO：1）时,脑脊液白细胞计数5l,并见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤一脑脊液混血（红细胞:白细胞100:1）时，脑脊液见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤并为血性脑脊液，不论有无肿瘤细胞，如初诊白细胞数50109/L则归为CNS2o中枢邻近部位的侵犯：头面部皮肤、软组织或骨骼侵犯，如颅骨、鼻窦、眼眶等（未突破硬脑膜）；脊柱骨破坏或椎旁侵犯不伴神经系统症状的，无CNS占位、脑脊液检查正常。T细胞型伴高肿瘤负荷。CNS3:符合以下任何
15、1条可诊断CNS3:脑脊液白细胞计数5l,并以肿瘤细胞为主，同时红细胞:白细胞10（l;或者脑脊液白细胞计数5l,其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；颅神经麻痹，即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT未发现占位性病变；CT/MRI可见脑、脊髓或脑膜、脊膜病变；脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状。（2）中枢神经系统浸润的预防及治疗本组去除了颅脑放疗（包括CNS3患者）,以加强化疗、增加鞘注加强CNS侵犯的预防和治疗。CNSl的治疗：无颅脑放疗。所有患者均接受预防性三联鞘注及4疗程大剂量MTX化疗，其中T-LBL5gm2;B-LBL3gm2oCNS2的治疗：在诱导缓解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三联鞘注，即每周1次，共5次。CNS3的治疗：在
