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1、大脑凸面脑膜瘤临床路径全套一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD.10：D32.0）o行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-39L51）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，XX科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1 .临床表现：（I）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现；（2）颅高压症状：症状可很轻
2、微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为JaCkSon癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现；（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颗区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。2 .辅助检查：（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。（2
3、）头颅MRI：一般表现为等或稍长Tl、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带一一脑膜尾征，为其较特异的影像特点。（3）根据患者情况，可选择行以下检查：脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估；DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;行2D-T0F和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，XX科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主
4、编，人民卫生出版社）。1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。2 .患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。3 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险,履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可
5、以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描；（5）头颅MRh（6）电生理功能检查；（7）认知功能评定。2 .根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTl检查，明确肿瘤与颅内血管关系。3 .根据患者病情或年龄65岁，行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号
6、）选择用药。建议使用第一、二代头抱菌素，头泡XX等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2,手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。3 .手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。4 .术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1 .必须复查的检查项目：头颅CT、MRl扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。2 .根据患者病情，可选择
7、检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。3 .术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。（十）出院标准。1 .患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间XX、费用增加。2 .术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间XX、费用增加。3 .术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间XXo二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为大
8、脑凸面脑膜瘤（ICD.10：D32.0）行大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3QL51)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要O询问病史及体0依据体0汇总辅助检查诊疗格检查检，进行相结果工作O完成病历书写关的术前0术者查房，完成OXX验单检查相关病程记录0上级医师查房0完成必0根据术前检查与术前评估要的相关结果，进行术前讨0初步确定手术科室会诊论，明确诊断，决方式和日期0上级医定术式，制定治疗0同患者和豕属师查房，术方案交代围手术期注前讨论0向患者和/或家意事项、自费协议0完成术属交代病情，并签书、委
9、托书前准备与署手术知情同意术前评估书、输血同意书、0完成术麻醉知情同意书前小结，术等前讨论记录重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点O二级护理O二级护0二级护理医O普食理0术前禁食水嘱临时医嘱：。普食0通知家属O神经系统专科。患者既0预防癫痛药物查体（四肢肌力检往基础用（有症状者）查，瞳孔眼底检药0通便药物查，步态检查等）临时医嘱：临时医嘱：O化验检查（血、O在局麻/0备皮尿常规，血型，肝全麻下行0麻醉科会诊肾功能及血电解全脑DSA0抗菌药物皮试质，感染性疾病筛造影（必要0根据手术情况查，凝血功能），时栓塞）备血心电图，胸片。皮质醇0术前医嘱：明日OMRl平扫加强化激素（根据全麻下行大脑凸（冠、矢
10、、轴），术前瘤周面脑膜瘤切除术酌情行功能磁共水肿情况振fMRI检查，病定）变区域颅骨质薄O一次性层CT扫描（冠、导尿包轴）O其他特O脑电生理神经殊医嘱功能临床检查（脑电图）O心、肺功能（视患者情况而定）O心理智力情感检查O入院护理评估O观察患O观察患者一般及入院宣教者一般状状况O观察神志、瞳孔况O观察神经系统及生命体征O观察神状况O完成首次护理经系统状O术前宣教记录况O完成术前准备O遵医嘱完成化O全脑O遵医嘱给药并验检查DSA检查观察用药后反应前准备及O心理护理及基宣教础护理O遵医嘱O完成护理记录主要护理工作给药并观察用药后反应O完成护理记录病情变异记录。无O有，原因：O无O有，1. 原因：2
11、. 1.2.。无O有，原因：1.2.护士签名医生签字时间住院第4天住院第5天住院第6天（手术日）（术后第1天）（术后第2天）主要诊疗工作O手术O上级医师查O注意病情O术前核对患者、房，注意病情变变化疾病、病变部位化O注意是否O术中监测：电生0完成常规病历有发热、脑理监测书写脊液漏等0术者完成手术0根据引流情况0必要时再记录决定是否拔除引次行腰椎穿0完成术后病程流管刺采集脑脊0上级医师查房0注意体温、血液0向患者及家属象变化，必要时0完成病程交代手术情况及行腰椎穿刺，送记录术后情况,嘱咐注脑脊液化验意事项0注意有无意识0观察术后病情障碍、呼吸障碍、变化偏瘫等（对症处理）0注意脑神经有无受损（有无
12、面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）0复查头部CT,排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况O换药重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点O生命体征监测。一级护理O一级护理医O多功能监护,吸。流食O半流食嘱氧O控制血压和血O观察记录O可进流食（无术糖患者神志、后功能障碍者）/。激素、抗癫痫瞳孔、生命胃管鼻饲（有吞咽药、抗菌药物体征功能障碍者）临时医嘱：O常规补液O接引流（术中置。补液（酌情）治疗放引流者）。拔除引流管O预防血管O补液（如术中置放）痉挛治疗O抗菌药物，激。头颅CTO抑酸素，抑酸等药物。换药O预防癫痫O神经营养药（必。查血常规，肝治疗要时）肾功能及血电解O必要时降O控制血压和血质
13、，凝血功能，颅压治疗糖等内科用药血气等，酌情对O预防深静临时医嘱：症处理脉血栓、肺O止血，镇痛，止吐O查血常规炎等并发症临时医嘱：O必要时肝肾功能及血电解质O观察患者一般O观察患者一般O观察患者状况及神经系统状况及神经系统一般状况及状况状况神经系统状O观察记录患者O观察记录患者况神志、瞳孔、生命神志、瞳孔、生O观察记录体征及手术切口命体征及手术切患者神志、敷料情况口敷料情况瞳孔、生命O有引流管者观O有引流管者观体征及手术察引流液性状及察引流液性状及切口敷料情记量记量况O遵医嘱给药并O遵医嘱给药并O遵医嘱给观察用药后反应观察用药后反应药并观察用O遵医嘱完成化O遵医嘱完成化药后反应验检查验检查O遵医嘱完O预防并发症护O预防并发症护成化验检查理理O预防并发主要护理工作O进行心理护理及基础护理O完成护理记录O进行心理护理及基础护理O完成
