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1、广告审查表（参考样本）产品名称：通用名称：商品名称：广告类别：视/声/文产品分类：保健食品特殊医学用途配方食品申请人：审查机关:填表说明1.本表请按项目填写齐全，填写项目不全的，不予受理;2 .“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑健章方为有效。3 .本表一式四份。存档一份，申请人三份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人法定代表人地址邮政编码电话E-mail传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E-mai1传真具体经办人经办人联系电话产品（通用）名称产品商品名称批准文号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒介序号选项证明文件目录（证明文件附后）1
2、营业执照2生产许可证3经营许可证4产品注册批件/注册证书5批准的产品说明书6实际使用的产品说明书7实际使用的产品标签8委托书9商标注册证10专利证明文件11证明材料真实有效声明12法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1 .请在提交的证明文件前的方框中打“R2 .在第12项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页；3 .目录中证明文件提交电子版即可。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带、网址或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：（广告审查专用章）日期：广告批准文号京健/特食广审（视/声/文）第号有效期年月日至年月日
