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1、急性左心衰竭临床路径全套一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：150.1）o（二）诊断依据根据根据中国心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病分会，2018年）、急性心力衰竭院前及院内早期管理建议（ESC,2015年）、急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南（ESC,2016年）o1 .临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。2 .体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。3 .辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X线
2、胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据根据中国心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病分会，2018年）、急性心力衰竭院前及院内早期管理建议（ESC,2015年）、急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南（ESC,2016年）、心力衰竭合理用药指南（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。1 .一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。2 .药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状
3、和（或）体征，应用强效伴利尿剂。（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压90mmHg,可静脉用血管扩张剂。收缩压11OmmHg,可安全使用，90110mmHg,密切观察下使用。（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用O（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。（6）伴快速心室率的心房颤动患者可应用洋地黄类药物和（或）B受体阻滞剂（急性心衰失代偿禁用）、胺碘酮。（7）其他伴随疾病和合并症的治疗
4、。3 .非药物治疗措施：（1）对于呼吸窘迫（呼吸频率25次/分，SpO290%）的患者，应用无创正压通气（CPAP、BiPAP）,但对低血压的患者应慎用。（2）如发生呼吸衰竭，PaO2PaCO250mmHg和pHV7.35,应考虑机械通气，可首先采用无创通气模式，必要时气管插管下机械通气。（3）必要时主动脉内球囊反搏治疗和血液超滤等治疗。4 .对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的患者），应进入ICU/CCU,入ICU/CCU的标准包括如下任意1项。（I）需要气管插管（或已经气管插管）。（2）有低灌注的体征/症状。（3）氧饱和度（SpO2）90%,（尽
5、管已补氧）。（4）动用了辅助呼吸机，呼吸频率25次/分。（5）心率40次/分或130次/分，SBPOOmmHgo（四）标准住院日为714天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：150.1急性左心衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）住院期间的检查项目1 .必需的检查项目：（1）无创监测。（2）心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-PrOBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）。（3）血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、凝血功能、D-二聚体、血气分析。（4）心
6、电图、床旁X线胸片及超声心动图。（5）如果发生心源性休克，需进行有创监测（如动脉穿刺有创监测血压）。2 .根据患者具体情况可查：动态心电图、动态血压、冠状动脉CT或造影、心脏磁共振、腹部超声，某些特定患者应进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铭细胞瘤、血色病或HlV等疾病的筛查。（七）出院标准1 .症状缓解并已停用静脉用药。2 .生命体征稳定。3 .X线胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4 原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并严重肝功能不全或肾功能不全需血液超滤或血液透析。3 .合并心肌缺血或心肌梗死需行冠状动脉造影和介入治疗。4 .
7、合并严重感染不易控制者。5 .等待外科手术。二、急性左心衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭(ICD-10：150.1)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月一日住院日期：年月日标准住院日：714天发病时间：一年一月日时分到达急诊时间：年月日时分时到达急诊科30分钟内到达急诊科30120分间钟主口生命体征监测心内科专科医师会诊要完成病史采集与体格检查依据实验室检查和监测诊描记18导联心电图并对其做结果对患者的病因和病疗出评价情做出进一步的分析和工口进行急诊抽血检查判断作急性左心衰竭的初步诊断和病情判断向患者家属交代病情抢救治疗方案的制订和实施 进一步检查，如胸部X线
8、片和超声心动图 抢救效果的初步判断 尽快收入监护病房住院治疗 向患者家属再次交代病情重长期医嘱：长期医嘱：点持续心电监测心力衰竭常规护理医无创血压监测特级护理嘱血氧饱和度监测吸氧临时医嘱：描记18导联心电图血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损伤标重症监护（心电、血压和血氧饱和度监测）吸氧记录出入量口服褛利尿剂口口服补钾药（按需）志物（TNI 或 TNT、CK-MB）、心力衰竭生物标志物（BNP或NT-proBNP）建立静脉输液通路（必要时行深静脉穿刺）静脉注射吗啡35mg （有严 重呼吸困难而意识清醒者）静脉应用强效利尿剂：吠塞 米、布美他尼、托拉塞米 口服螺内酯（无禁忌证者） 口
9、服地高辛（按需） 口服ACEI/ARB（无禁忌证者） 口服B受体阻滞剂（继续原剂量或减量或停用）临时医嘱：口收缩压90mmHg者，静脉点滴或泵入硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝普钠或重组BNP等血管扩张剂 再次静脉应用加倍剂量的强效利尿剂：吠塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿剂1小时后仍无尿者）口静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟口收缩压V85mmHg者，静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用）口静脉注射毛花首C（心室率120次/分的快速心房颤动者）或胺碘酮（快速心房颤动合并预激综合征者）口喘息明显者可选用二羟丙茶碱或氨茶碱
10、必要时导尿口拍床旁X线胸片做床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱的治疗主协助患者或家属完成急诊心衰护理常规要挂号、交费特级护理护口入院宣教理工作病情变异记录护签名医师签名静脉取血无有，原因:1.2.无有，原因:1.2.时住院第1天住院第2天住院第3天间主病史询问和体格检上级医师查房上级医师查房要查完成上级医师完成三级医师诊完成住院病历书写查房记录查房记录疗口安排相应检查对各项检查的根据病情调整活上级医师查房综合分析诊疗方案动完善治疗方案根据病情调整复查电解质等完成上级医师查房诊疗方案变异情况的判记录复查电解质等断及与其他路径病情的观察和动态变异情况的判的衔接评价断及与其他路变异情况的判断及
11、径的衔接与其他路径的衔接必要时床旁超声心动图检查重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点心力衰竭常规护理心力衰竭常规心力衰竭常规医特级护理护理护理嘱重症监护（持续心特级护理特级护理电、血压和血氧饱和重症监护（持重症监护（持度监测等）续心电、血压和续心电、血压和吸氧（必要时用无创血氧饱和度监血氧饱和度监测呼吸机）测等）等）卧床吸氧（必要时吸氧（必要时记录24小时出入量用无创呼吸机）用无创呼吸机）口服或静脉利尿剂卧床卧床口口服补钾药（按需）记录24小时记录24小时出口服螺内酯出入量入量口服地高辛（按需）口口服或静脉利口口服或静脉利口口服ARNI/ACEI/ARB尿剂尿剂（无禁忌症）口口服补钾药口口服补钾
12、药口服B受体阻滞剂（按需）（按需）（无禁忌症）口服螺内酯口服螺内酯口收缩压90mmHg口服地高辛口服地高辛者，静脉点滴或泵入（按需）（按需）硝酸酯、硝普钠或重口服口服组BNP等扩张血管药ARNI/ACEI/ARBARNI/ACEI/ARB静脉点滴或泵入扩（无禁忌症）（无禁忌症）张血管的正性肌力药口口服B受体阻口口服B受体阻物：多巴酚丁胺、米滞剂（无禁忌症）滞剂（无禁忌症）力农、左西孟旦口收缩压收缩压若收缩压V90mmHg者，90mmHg者，静85mmHg则静脉点滴静脉点滴或泵脉点滴或泵入硝或泵入收缩血管的正入硝酸酯、硝普酸酯硝普钠或重性肌力药物：多巴胺、钠或重组BNP组BNP等扩张血去甲肾上腺
13、素等（可等扩张血管药管药以与血管扩张剂合静脉点滴或泵静脉点滴或泵用）入扩张血管的入扩张血管的正口喘息明显者可用二正性肌力药物：性肌力药物：多羟丙茶碱或氨茶碱多巴酚丁胺、米巴酚丁胺、米力静脉注射毛花苜C力农、左西孟旦农、左西孟旦（心室率120次/分若收缩压若收缩压的快速心房颤动者）85mmHg去甲85mmHg则静脉或胺碘酮（快速心房肾上腺素等（可点滴或泵入收缩颤动合并预激综合征以与血管扩张血管的正性肌力者）。剂合用）药物：多巴胺、临时医嘱：喘息明显者可去甲肾上腺素等开常规实验室检查用二羟丙茶碱（可以与血管扩单：血常规、尿常规、或氨茶碱张剂合用）大便常规+隐血、肝功临时医嘱：喘息明显者可能、肾功能、血电解口复查床旁X线用一羟丙茶碱或质、甲状腺功能、凝胸片（酌情）氨茶碱血功能、D.二聚体、完成常规实验临时医嘱：红细胞沉降率、CRP.室检查ASO RF、乙型肝炎5 复查电解质、项、丙型肝炎抗体、血气分析等艾滋病和梅毒血清学 用药调整检查等口复查BNP
