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1、艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径全套一、艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10:B45.102+）、第二诊断为艾滋病的患者。（二）诊断依据。根据艾滋病诊疗指南（中华医学会感染病学分会，2011年），重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（中华医学会重症医学分会，2007年）等。1 .临床表现：发热并具有中枢神经系统的症状或体征（剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性或精神异常、癫痫、偏瘫等）。2 .脑脊液检查显示生化或细胞数异常，压力明显增高。3 .脑脊液墨汁染色见到新型隐球菌或隐球菌抗原检测阳性。（三）选择治疗方案的依据。根据艾滋
2、病诊疗指南（中华医学会感染病学分会，2011年），重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（中华医学会重症医学分会，2007年）。1 .一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防止感染。2 .积极降低颅内压治疗。3 .抗真菌治疗。4 .严密监测，预防脑疝的发生。（四）临床路径标准住院日为4256天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（ICD-10:B45.102+）、第二诊断为艾滋病2 .当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功能、
3、肾功能、电解质、血沉、腰穿测脑脊液压力；（3）脑脊液生化、常规、墨汁染色、抗酸染色、革兰氏染色。（4）胸片、心电图。2 .根据患者具体情况选择的检查项目：脑脊液细菌、真菌培养;血培养、隐球菌抗原、头颅CT、头颅MRI。（七）选择用药。1.降颅压药物：甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等。2 .抗真菌药物:按重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（中华医学会重症医学分会，人民卫生出版社，2007年）首选两性霉素B与5-FC联合应用。不能耐受或对标准治疗无反应的患者，使用氟康理联合氟胞喀咤替换治疗。3 .纠正水、电解质紊乱药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.对精神异常、
4、癫痫、偏瘫等神经功能进行监测（九）出院标准。1 .患者病情稳定。2 .脑脊液检查显示脑脊液压力正常，脑脊液常规、生化正常,病原学检查阴性。3 .没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1 .病情危重者需转入ICU,转入相应路径。2 .辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间XX和住院费用增加。3 .住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间XX和住院费用增加。4 .同时合并其他并发症，如结核性脑膜炎、肺部感染，导致住院时间XX和住院费用增加。（十一）参考费用标准。约8000-10000万。二、艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为新型隐球菌脑膜炎（I
5、CD-10:B45.102+）、第二诊断为艾滋病的患者患者姓名：性别：.年龄：门诊号：一住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：年.月.日标准住院日：4256天时间住院第1天住院第2天 住院第3天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检 口主治医师查查房，书写上级评估神经系统受损医师查房记录情况 查看既往辅助检查 初步诊断，对症治 疗 向患者及家属交待 病情 XX验单及相关检查 单 脱水后即行腰穿 早期脑疝积极考虑 手术治疗 完成首次病程记录 和病历记录 评价神经功 能状态 评估辅助检 查结果 评估患者免 疫功能状况 向患者及家 属介绍病情 确定药物治 疗方案必要时相应 科室会诊 需手术者转 神
6、经外科主任医师查 房，书写上级 医师查房记录 继续积极脱 水、防治脑疝 评估抗真菌 治疗的毒副作 用并严密监测 必要时相应 科室会诊 需手术者转 神经外科重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点AIDS合并新型隐球AIDS合并新AIDS合并新医菌脑膜炎护理常规型隐球菌脑膜型隐球菌脑膜嘱一级护理炎护理常规炎护理常规饮食一级护理一级护理脱水药物饮食饮食抗真菌药物脱水药物脱水药物既往基础用药抗真菌药物抗真菌药物临时医嘱：既往基础用既往基础用血常规、尿常规、药药大便常规临时医嘱：临时医嘱：腰穿复查异常化复查异常化脑脊液生化、常规、验（除CD4、验（除CD4、墨汁染色、抗酸染色、VDVD革兰氏染色监测血生复查
7、腰穿测脑脊液细菌、真菌化，防治低钾脑脊液压力培养（酌情）血症等依据病情需肝功能、肾功能、电解质、血沉、CD4、VL、其它感染性疾病筛查对症处理药物副作用酌情腰穿放脑脊液要下达胸片、心电图根据病情选择：头颅CT或MRI必要时复查脑脊液主要入院宣教及护理评正确执行医正确执行医护理估嘱嘱工作正确执行医嘱严密观察患严密观察患严密观察患者病情者病情变化者病情变化变化病情无口有，原因：口无有，原无口有，原变异1.因：因：记录2.1.1.2.2.护士签名医师签名时住院期间出院前第13天第4256天间（出院日）主三级医生查房要口评估辅助检查结诊果疗口间断复查腰穿，工评估抗真菌治疗效作果，评估脑脊液压力状态 防
8、治并发症 必要时相关科室会诊重长期医嘱：点口AIDS合并新型隐医球菌脑膜炎护理常嘱规 一级护理 饮食 脱水药物三级医生杳房三级医生评估辅助检查结果查房间断复查腰穿，评口向患者及估抗真菌治疗效果，家属介绍出必要时调整治疗方案院后注意事防治并发症项 一至两周复查腰穿患者办理一次，了解抗真菌治出院手续，疗效果，评价脑脊液出院压力状态转科病人办理转科手续长期医嘱：出院医嘱： AIDS合并新型隐球出院带药菌脑膜炎护理常规 ART依从二-三级护理性教育饮食脱水药物，酌情调整抗真菌药物 抗真菌药物 既往基础用药 既往如未抗病毒治疗，开始ART药物临时医嘱： 异常检查复查 监测血常规、肾功能、血糖、电解质等 间断复查腰穿 依据病情需要下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时复查腰穿 必要时复查CT主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 特殊护理指导 交待常见的药物不良反应正确执行医嘱观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院时嘱其定期门诊复诊进行出院带药服用指导告知复诊时间和地点病口无口有，原因：无有，原因：无有，原情1.1.因：变2.2.1.异2.记录护士签名医师签
