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1、医院多重耐药菌株医院感染管理制度1、目的：及时发现、治疗多重耐药菌感染患者，预防多重耐药菌的院内传播。2参考文件：多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年卫生部发卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2008年卫生部发3、内容：3.1 定义1. 1.1多重耐药菌（MDR0）：是指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药细菌和全耐药细菌。已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。耐药菌株目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）,产生超广谱B内酰胺酶（ESBLS）的肠杆菌科细菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）、耐
2、碳青霉烯的肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林表皮葡萄球（MRSE）、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、青霉素耐药淋病奈瑟菌等。3. 2监测与报告4. 2.1临床医师、护士在患者抗菌药物使用前、变更时及时采样（包括血液、体液、分泌物），及时发现并诊断多重耐药菌感染患者。5. 2.2检验科微生物实验室检测到多重耐药菌株及时电话报告院感科及有关临床科室。6. 2.3院感科专职人员做好目标性监测，协同微生物实验室每季度公布一次临床常见分离菌株的药敏情况及感染趋势分析。7. 3合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生。8. 3.1抗菌药物使用应严格掌握适应证,根
3、据医院临床抗菌药物合使用条例的规定，实行抗菌药物的分级使用管理制度。避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。9. 3.2重视病原学检查做到有样必采,尽早确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量、途径、间隔时间和疗程。10. 3.3发现以上多重耐药菌株应高度重视，建议请感染疾病科医师或抗菌药物指导小组成员会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。3.4严格消毒、隔离、操作措施，控制耐药菌的传播防止交叉感染。3.4.1严格消毒隔离制度，做好接触隔离工作。一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，科室相关人员应实施隔离措施：在床
4、牌和病历卡上贴上接触隔离标志（警示作用），将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。若确实无条件应做好床边隔离。3.4.2必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为一个医生、一个护士,所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。3.4.3对于非急诊用医疗仪器如血压计、听诊器、体温表等固定使用。其他不能专人专用的物品，在每次用后必须经过清洁消毒（消毒可用500mgL含氯消毒剂擦拭，作用时间30分钟）。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完后用消毒剂（500mgL含氯消毒剂，被血液污染则用75%酒精擦拭，或
5、使用一次性清洁消毒纸巾）进行擦拭。3.4.4工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒;在诊疗、护理过程中，如果将与病人或其环境有大面积接触或病人有血、体液及分泌物污染时，工作人员应加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员应戴外科口罩和防护镜。在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色医疗垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手或手消毒。3.4.5严格无菌操作。气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应实施严格的无菌操作技术，各种插管满24小时后进行每天评价，适时撤离。3.4.6病室内保持空气新鲜，定时通风换气。指导清洁工用含氯消毒剂或一次性清洁消毒纸巾每天清洁病人附近的环境（接触的平面或
6、附近区域）如床单元、门把手、水龙头等。拖把、抹布应专用（用后热力消毒、干燥备用）。3.4.7如病人需要离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知诊疗科室，以便相关科室做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用后同样应该依据上述方法进行清洁消毒。3.4.8锐器放置在锐器盒中，病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性医疗用品等所有废弃物放置在黄色医疗垃圾袋中，按医疗废物处理。3.4.9感染者或携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔24小时）培养均阴性或感染已经愈痊（无标本可送），方可解除
7、隔离。3.4.10病人出院时要做好终末消毒。在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境源源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。3.4.11如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。3.5建立耐药监控体系，开展耐药菌株医院感染的流行病学调查。3.5.1为全面掌握导致耐药菌株感染的原因及特点，及时控制其感染的发病和流行，院感科、临床科室、细菌室及有关职能科室应及时沟通掌握信息。3.5.2检验科细菌室发现及时电话报告院感科及临床科室，临床上发现耐药菌株病例后及时报告院感科，院感专职人员做好目标性监测及时发现并处理。3.5.3必要时请感染科
8、医生会诊，依据细菌室的检验结果，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，及时对患者进行治疗，并指导抗菌药物的合理使用。3.5.4院感科在必要时对物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染，与医护人员共同分析病情和调查结果，指导护理人员消毒隔离，预防感染的传播。3.5.5院感科、检验科微生物实验室负责对病原学检查及细菌耐药监测结果进行统计，每3-6个月进行一次细菌耐药性的综合分析，将结果反馈于临床。3.5.6在目前HIS、LS系统的基础上完善多重耐药菌院内感染控制信息化管理。3.6附件：3.6.1附件1：县妇幼保健院多重耐药菌监查登记表3.6.2附件2：县妇幼保健院多重耐药菌管理制度落实督查表附件1：县妇幼保健院（）科多重耐药菌监查登记表病历号出生年月日姓名入院日期多重耐药菌名称标本名称首次报告日期采取接触隔离措施日期解除接触隔离措施日期外出检查并通知相关科室日期及时间转科并交接相关事宜日期出院日期注：1.外出检查或转科均必须注明去检查的科室名称或转往哪个科室。附件2：县妇幼保健院多重耐药菌管理制度落实督查表科室床号住院号姓名病原体标本检出日期医嘱登记标示物品当用垃圾处置相关人员知晓备注历次修订时间：2005年08月、2012年07月
