预防接种异常反应鉴定申请书.docx

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预防接种异常反应鉴定申请书*市医学会：我方（受种方）于年月日收到*市预防接种异常反应调查诊断专家组作出的预防接种异常反应调查诊断书。因对此调查诊断结论不服，按照预防接种异常反应鉴定办法第十四条之规定，向你会申请进行预防接种异常反应鉴定。申请人：年月日各有关方基本情况表受患者姓名性别出生日期种邮编/地址方联系人/电话接种全称单位邮编/地址联系人/电话疫苗全称生产邮编/地址企业联系人/电话