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有限空间作业许可证编号设施名称设施所属部门施工单位原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气COH2S分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分危害因素分析序号主要安全措施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用机械送新风或佩戴隔离式呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用自然通风的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气体装备（）11其他补救措施作业现场部门负责人意见安全管理部门意见年月日年月日完工验收：年月日时分签名：
