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山东省学生及家庭情况调查表学校：年级：班级:重基本情况姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌户口1.城镇2.农村家庭住址家庭联系电话（区号）一家庭邮编家庭基本信息家庭类型脱贫享受政策家庭、边缘易致贫家庭。低保家庭口特困救助供养口家庭经济困难的残疾学生及残疾人子女孤儿口事实无人抚养口重点困境儿童烈士或优抚对象子女其他特殊困难学生口单亲无经济收入，或无法维持学生学习、生活口遭受自然灾害，造成重大损失，无力负担学生费用口直系亲属患有重大疾病，丧失劳动能力家庭无稳定收入的单亲家庭其他原因造成的困难家庭。家庭成员姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况庭济入况家经收情城镇家庭人口共人，人均可支配年收入元农村家庭人口共人，人均可支配年收入元庭济况关息家经状有信家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况O家庭遭受突发意外件：O家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：O其他情况：J本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：公章年月日
