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1、ESC2023指南:非ST段抬高型急性冠脉综合征关于可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征(ACS)患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的假设干建议1 .诊断和风险分层(1)建议结合患者的病史、病症、重要体征、其他体格检查觉察、ECG和试验室检查结果等，对患者进展根本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层NI,A)(2)建议患者就诊后10min内快速行12导联ECG检查，并马上让有阅历的医生查看结果。为了防止病症复发或者诊断不明确，有必要再次行12导联ECG检查。(I,B)(3)假设标准导联ECG结果阴性，但仍旧高度疑心缺血性病灶的存在，建议增加ECG导联(V3R、V4R、V7-V9)o(I,C)
2、(4)建议检测心肌钙蛋白(敏感或者高敏法)，且在60min内猎取结果。(I,A)(5)假设有高敏肌钙蛋白的结果，建议行Oh和3h的快速排查方案。(I,B)(6)假设有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用0h/1h算法，建议行0h和1h的快速排查和确诊方案。假设前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍旧提示ACS,建议在3-6h之后再做一次检查。(I,B)(7)建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。(I,B)(8)假设患者预行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE分数量化出血风险。(lib,B)2 .影像学检查(1)假设患者无复发胸痛、ECG结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常(最好是高敏)，但仍旧疑心存在
3、ACS,建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不抱负再进一步考虑有创性的检查。U,A)(2)建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。(I,C)(3)假设心肌钙蛋白和/或ECG结果阴性，但仍疑心低中度CAD,可考虑行MDCT冠脉造影检查。(Ila,AJ3 .监测方法(1)建议持续监测心律，直到排解或确诊NSTEMIo(I,CJ(2)建议将NSTEMl患者收入监护病房。(I,C)(3)对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMl患者，建议行24h心律监测或者PCIo(Ila,O(4)对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMl患者，建议行至少24h的心律监测。(Ha,
4、C)(5)假设患者缺乏持续缺血的体征或病症，或许局部患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测(例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的病症)。(lib,C)关于非ST段抬高型ACS的抗缺血药物的假设干建议1 .假设患者持续表现缺血病症且无B受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开头阻剂治疗。(I,BJ2 .除非患者的心功能进展为KilipIII或者更高，建议持续使用受体阻滞剂。(I,B)3 .对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解病症；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。(I,C)4 .对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯
5、类药物，避开使用受体阻滞剂。(Ha,B)关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的假设干建议1. 口服抗血小板药物治疗(1)对于全部没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为150-300mg以及维持剂量为75TOomg/天，长期给药，与治疗策略无关。(I,A)(2)假设没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的根底上添加P2Y12抑制剂，维持治疗12个月。(I,A)对于全部中高缺血风险(如心肌钙蛋白上升)的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进展预治疗，假设无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替卡格雷(180mg符合剂量，90mg,bid)o(I,B)对于接下来预
6、备做PCI的患者，建议使用普拉格雷(60mg符合剂量，IOmg/天)。(I,B)对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷(300-600mg负荷剂量，75mg,qd)。(I,B)(3)对于疑似有高出血风险且行DES植入的患者，建议在植入手术后行3-6短期的P2Y12抑制剂治疗方案。(lib,A)(4)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷III,B)2 .静脉内抗血小板治疗(1)假设在PCI术间消灭紧急状况或者血栓栓塞，建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。(Iia,C)(2)对于预行PCI治疗，且之前未使用P2Y12抑制剂的患者，建议使用
7、坎格瑞洛。(lib,A(3)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPIIb/IIIa抑制剂。(III,A)3 .长期P2Y12抑制剂治疗在认真衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的根底上添加P2Y12抑制剂，持续1年。(lib,A)4 .一般治疗建议(1)对于有高胃肠出血风险的患者，建议在DAPT方案的根底上添加质子泵抑制剂。(I,B)除非患者有缺血大事的高危因素且临床实施困难，假设服用P2Y12抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替卡格雷或氯匹格雷停药后至少5天，普拉格雷至少7天。(Iia,C)假设非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用P2Y12抑制剂
8、，PCl手术中植入裸金属支架和一代的药物涂层支架分别停用药物至少1个月和3个月。(lib,C)关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的假设干建议1.诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。(I,B)2 .无论治理策略如何，建议使用璜达肝癸钠(2.5mg,皮下注射，qd),可取得最抱负的效果和安全性。(I,B)3 .PCI手术期间,建议将一般肝素+GPIIb/IIIa抑制剂换成比伐卢定(0.75mgKg,静脉注射；术后4h内注射剂量为1.75mg/Kg/h)0(I,A)4 .假设患者预行PCI且未服用任何抗凝药物，建议使用一般肝素，70TOOIUKg,静脉注射(假设同时使用GPIIb/
9、IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-70IUKg)0(I,B)5 .对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用一般肝素，静脉注射(假设同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-60IUKg或者70-80IUKg)o(LB)6 .假设璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素(1mgKg,bid)或者一般肝素。ILB)7 .对于预行PCI手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑连续使用低分子肝素。(Iia,B)8 .在一般肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的状况下，可考虑PCI术间大剂量赐予一般肝素。(lib,B)9 .除非有其他用药指征，否则PCI术后都应考虑
10、停顿抗凝药物。(Iia,C10 .不建议切换一般肝素和低分子肝素。(III,B)11 .对于既往无卒中或TIA,但处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMl患者，在停顿胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班(2.5mg,bid,持续用药1年)。(lib,B)关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的假设干建议EJ33EIZmomhs-Lifelong Bleeding rkMarugement strategyMedicaHy managed / CABG8i*WEPLew to EteEieAateHAS-BLfD TnpleordualMrEB6 months Dualth
11、erapy6E Onl Mbeeuhtin (YKAcrNOACs)QAjTS-100ftfigdBOcigr7S屯&图1.NSTE-ACS和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案1 .对于有精准口服抗凝药物(OAC)使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的根底上添加OAC0(I,C)2 .不管治疗方案中OAC如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查(24h之内)。(Iia,C)3 .不建议在冠脉造影前在OAC的根底上添加使用阿司匹林+P2Y12抑制剂的双联抗血小板疗法(DPT)0(III,C)对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：1 .抗凝药物(1)不管上一次非口服抗凝药物(NOAC)的服用时间如
12、何，或者使用维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者的INRV2.5,建议PCI术间添加胃肠外抗凝药物治疗。(I,C)(2)围手术期间，应考虑连续使用VKA或者NOAC行抗凝治疗。(I,C)2 .抗血小板治疗(1)对于NSTE-ACS和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括P2Y12抑制剂的DAPTo(Iia,C)(2)假设出血风险较低，可以考虑在维持0AC+阿司匹林(75-100mg天)或氯匹格雷(75mg天)双联疗法12个月之后，行0AC+阿司匹林(75ToOmg天)+氯匹格雷(75mg天)三联疗法，维持治疗6个月。(Iia,C)(3)假设出血风险较高，不管植入支架的类型如何
13、，可以考虑在维持0AC+阿司匹林(75-100mg天)或氯匹格雷(75mg天)双联疗法12个月之后，行0AC+阿司匹林(75ToOmg天)+氯匹格雷(75mg天)三联疗法，维持治疗1个月。Uib,C)(4)对于局部特别患者，可以考虑将三联疗法更换为0AC+氯匹格雷(75mg天)双联疗法。(lib,B)(5)不建议将替卡格雷或者普拉格雷列入三联疗法方案。(III,O3 .血管穿刺路径和支架类型(1)对于冠脉造影和PCI手术，梯动脉路径优于股动脉。(I,)(2)对于需要服用OAC的患者，型药物洗脱支架(DES)优于裸金属支架(BMS)o(Iia,B)4 .对于一般患者，可以考虑在OAC的根底上添加
14、一种抗血小板药物，维持1年。(Iia,O关于非ST段抬高型ACS患者出血治理和输血的假设干建议1 .对于因VKA相关出血大事而面临生命危急的患者，建议使用IV因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用颖冰冻血浆或者重组激活因子VIIo另外，假设需要反复静脉注射维生素K(IOng),建议缓慢注射给药。Uia,C)2 .对于因NOAC相关持续出血大事而面临生命危急的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。(Iia,C)3 .对于贫血但无活动性出血证据的患者，假设消灭血液动力学受损、血细胞比容25%或者血红蛋白水平低于7gdL,可以考虑输血。(lib,C)关于非ST段抬高型
15、ACS患者预行冠脉搭桥手术(CABG)围手术期的抗血小板治疗的假设干建议1 .无论血管再通的策略如何，假设没有过分的出血风险等禁忌症，建议使用阿司匹林+P2Y12抑制剂的双联抗血小板疗法，维持治疗12个月。(I,A)2 .建议组织一个心脏团队，权衡缺血和出血风险，指导CABG手术时间和DAPT治理。(I,C)3 .假设患者的血流淌力学不稳定、进展性心肌梗死或者极高危冠脉构造特别，无论抗血小板治疗如何，建议马上行CABG治疗，不予延期。(I,C)4 .假设患者没有消灭进展性出血大事，建议CABG术后6-24h内赐予阿司匹林治疗。(I,B)5 .建议CABG术前持续使用低剂量的阿司匹林。(I,B)6 .对于预行CABG且在承受DAPT的患者，考虑在术前5天停替卡格雷和氯匹格雷，术前7天停普拉格雷。(Iia,B)7 .CABG术后，一旦患者病情稳定，建议恢复P2Y12抑制剂治疗。(Iia,C)8 .在P2Y12抑制剂停药之后，考虑监测血小板功能，以缩短CABG术时间窗。(lib,B)非ST段抬高型ACS侵入性冠脉造影和血运重建推举1.患者至少具备以下一项极高危标准：血流淌力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心
