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1、社会组织名称住所及邮编社会组织联系人联系电话业务主管单位社会组织负责人人选名单姓名性别出生年月工作单位社会组织职务在其他社会组织兼职职务社会组织意见（新成立的，拟任法定代表人签字）综合党委或业务主管单位党组织审核意见（盖章）年月曰（盖章）年月曰青岛市社会组织负责人人选审核表姓名性别彩色证件照民族出生年月政治面貌国籍学历学位或职称出生地健康状况工作单位和职务在其他社会组织兼职职务居住地址身份证号码联系电话本人经历何年何月至何年何月在何地何单位任何职务证明人所在单位意见（人事部门）社会组织意见（新成立的，拟任法定代表人签字）审核意见（盖章）年月日注：附件1与附件2各式两份，一份市、区（市）社会组织
2、综合党委（业务主管单位党组织）留存，一份由社会组织负责人人选审核承办人送行政审批部门。附件3承诺书一、本人知晓青岛市社会组织负责人人选审核办法，自愿接受审核考察。二、本人承诺拥护中国共产党的领导，坚决执行党的路线方针政策，遵纪守法，勤勉尽职，诚实守信，支持在本组织建立党的基层组织并开展党的工作。三、如果当选，本人承诺在职务范围内依法、按章行使权力，不越权，不利用职权为自己或他人谋取不正当利益，不从事损害本组织利益的活动，自觉接受上级党组织、业务主管单位、社会组织管理机关和本组织成员单位等方面的监督。四、本人承诺无青岛市社会组织负责人人选审核办法第七条所列情形。五、本人承诺所填内容真实准确，如有
3、虚假或瞒报重大事项，愿意承担由此带来的责任和后果。承诺人：年月日（注：本承诺书一式两份，一份由审核单位党组织留存归档，一份送行政审批服务部门）填写说明1 .社会组织负责人人选是指在社会团体中拟担任会长（理事长）、副会长（副理事长）、选任制秘书长职务，在社会服务机构（民办非企业单位）中拟担任理事长、副理事长、院长（或校长、所长、主任等）职务，在基金会中拟担任理事长、副理事长、秘书长职务的人员。青岛市社会组织负责人人选审核表由社会组织负责人人选本人填报，每人一表。2 .填报内容可以打印也可以手写，字迹要清晰、工整。表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。个别栏目填写不下时，可加附页。3 .负责人人
4、选必须确保填写内容真实，经查实填报虚假内容，即按照有关规定取消任职资格。4 .市、区（市）社会组织综合党委或业务主管单位党组织审核意见：有业务主管单位的社会组织，由业务主管单位党组织填写；直接登记的社会组织，由市、区（市）社会组织综合党委填写；加盖审核机构党组织印章。5 .所在单位意见：所在工作单位人事部门是否同意该同志在社会组织中兼职。本人在国家机关、事业单位、国有企业任职，同时兼任社会组织负责人的，须依照有关规定，按干部管理权限审批或备案后，再加盖本人所在单位人事专用章；本人在其他单位工作同时兼任社会组织负责人的，应由本人所在单位盖章。6 .承诺书：请在青岛市社会组织负责人人选审核表背面打
5、印，并由本人亲笔签名，每人一表。7 .个人无犯罪记录证明，青岛本地的：请关注“青岛微警务”微信公众号，进入“微警务”，点击“无犯罪记录证明”按照提示下载打印“个人无犯罪记录证明”；外地的：到户籍所在地派出所开具。无犯罪记录证明（一式两份）连同审核表、承诺书一并送市、区（市）社会组织综合党委或业务主管单位党组织。8 .青岛市社会组织负责人人选审核汇总表青岛市社会组织负责人人选审核表个人承诺书个人无犯罪记录证明，以上四个要件各提供两份，报市、区（市）社会组织综合党委（业务主管单位党组织）。按照干部管理权限应当进行报批的社会组织负责人人选，提交组织（人事）部门的审批或备案意见的复印件同时送行政审批部门。
