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1、2021年中国胸痛中心质控报告解读摘要国家卫生健康委员会医政医管局于2022年1月发布中国胸痛中心质控报告（2021）。此次报告分析了2021年全国二级以上医疗机构胸痛中心建设比例以及标准版和基层版胸痛中心建设情况，主要从ST段抬高型心肌梗死患者的来院方式、首次医疗接触时间、入门至导丝通过时间、再灌注治疗比例、院内死亡率、出院带药符合指南推荐比例以及平均住院时间和住院费用等方面全面描述了全国胸痛中心建设现况。该文通过相关文献查阅，对该报告进行详细解读。正文急性胸痛可能由急性冠状动脉（冠脉）综合征、急性主动脉综合征、肺栓塞、心肌炎、心包炎、药物、食管源性疾病、精神心理因素等所致。由于患病风险及人
2、口老龄化增加，我国急性心肌梗死的发病率在未来也将持续增加1。我国胸痛中心的建立初衷是为了快速识别高危胸痛患者,以便快速启动适当的医疗干预。2021年我国胸痛中心建设质量持续改进，急性心肌梗死救治水平稳步提升。中国胸痛中心质控报告（2021）（以下简称2021年质控报告）主要包含2021年全国胸痛中心认证现状、目前建设情况、未来建设展望。该文就2021年质控报告进行解读。1、我国胸痛中心认证现状自2013年启动胸痛中心自主认证以来，全国胸痛中心单元的注册数量和认证数量较前大幅度提升,已经形成全国胸痛救治基本网络。因医疗资源分布不均，中国胸痛中心有适用不同层级医疗机构的2套认证标准，分别是中国胸痛
3、中心认证标准（简称标准版）和中国基层胸痛中心认证标准（简称基层版），以指导各层级医院进行胸痛中心建设。截至2021年12月，全国二级及以上医院共有12436家，全国注册胸痛中心单位有5151家，通过认证的有2096家，其中标准版1047家、基层版1049家。而截至2020年12月全国注册胸痛中心单元4766家，通过认证的有1672家，其中标准版917家、基层版755家。2021年较2020年全国注册及通过认证的胸痛中心单元数量均呈增长趋势，基层版增长比例更高。2021年全国304个地市（州）均至少有1家胸痛中心，全国有2398个县级市、县、区行政区域启动胸痛中心建设，已实现县域96%覆盖，较2
4、020年县域77%覆盖有重大突破。但从各个省注册数量、认证数量以及认证通过率来看，发展不均衡不充分问题仍然突出。2、我国胸痛中心建设情况2.1 ST段抬高型心肌梗死患者发病后来院方式与往年无显著差异,首次医疗接触时间仍未改善2021年标准版胸痛中心单元ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者来院方式主要是自行来院，占比为55%,呼叫120来院比例为11%,转院来院比例为32%,院内发病比例为2%基层版胸痛中心单元STEMI患者来院方式也主要是自行来院，占比为74%,呼叫120来院比例为12%,转院来院比例为10%,院
5、内发病3%o标准版和基层版胸痛中心患者的来院方式构成比均与往年相似，呼叫120来院比例均较低，且基层版胸痛中心患者较标准版自行来院占比更高。STEMl患者的黄金救治时间窗是发病开始后的120min,理想的发病到首次医疗接触(symptomonsettofirstmedicalcontacttime,S2FMC)时间是30min以内，但2021年全国通过认证的标准版胸痛中心的平均S2FMC时间为325.7min基层版胸痛中心的平均S2FMC时间更长为340.2mino2019年全国标准版平均S2FMC时间为294.0min,2017年为280.3min;2019年全国基层版平均S2FMC时间为3
6、35.4min,2017年为297.7mino全国STEMI患者的S2FMC并未达到理想时间，并且无论是标准版还是基层版，S2FMC时间仍需改善，这也警示我们对于缩短院前延迟时间仍然面临巨大的挑战。比较不同来院方式患者的S2FMC时间标准版胸痛中心单元呼叫120或其它车辆来院S2FMC时间为191.9min,自行来院S2FMC时间为373.3min;基层版胸痛中心单元呼叫120或其它车辆来院S2FMC时间为210.0min启行来院S2FMC时间为370.6mino来院方式不同可影响患者S2FMC时间，120来院显著缩短患者S2FMC时间。刘肖肖等2的研究发现120转运来院与自行来院相比可缩短救
7、治时间、改善患者预后。同时也有研究3表明呼叫120来院可尽早对患者实施救治、大大缩短心肌缺血时间。这可能是因为120多配备急救人员，对胸痛患者可进行初步判断与处理，及时联系可经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)医院，同时与家属提前沟通治疗方案，缩短后续接诊及沟通时间4。目前急性心肌梗死患者院前延迟情况严重且对预后有深远影响5o在院内为STEMI患者开展绿色通道的条件下，院前缩短首次医疗接触时间对缩短心肌总缺血时间具有重要意义，可降低患者死亡率，改善预后6-7。研究8-11表明，患者文化程度、发病时段、医保类型、就诊方式、婚姻状况、经济收入
8、、社会支持、对疾病的态度、自身信仰、健康感知度以及性别和年龄等均可影响患者首次医疗接触时间。对情况不同的患者可采取个体化的健康教育。我国STEMI患者主要以自行来院为主，且平均首次医疗接触时间较长，可能是因为民众缺乏基本医学知识，对胸痛相关疾病认识不足，对病情严重性的判断能力不足，缺乏就诊意识；经济收入低，害怕不能承担医疗费用，畏惧就医；自行就诊途中因其它因素耽误就诊时机等。通过媒体对民众进行健康教育宣传、社区健康教育有助于减少院前延误U2-13。心肌梗死相关知识普及活动、社区卫生服务中心义诊活动、线上科普教育宣传活动等均有助于民众更加了解心血管疾病，早判断、早就诊、早治疗。2.2 ST段抬高
9、型心肌梗死患者入门至导丝通过时间呈下降趋势STEMl患者的救治要尽量缩短心肌缺血时间，尽早恢复心肌有效循坏。PQ是早期快速实现心肌再灌注治疗的优选方法。我国STEMl患者入门至导丝通过(doortowire,D2W)时间国内参考标准是90mino2021年通过认证的标准版胸痛中心平均D2W时间为74min,达标率80%;基层版胸痛中心平均D2W时间为77min,达标率78%o标准版胸痛中心单元D2W时间比基层版更短,达标率更高，但两者均可再优化。2019年标准版全国平均D2W时间71min,达标率81%,2017年为78min,达标率75%;2019年基层版全国平均D2W时间76min,达标率
10、77%,2017年为92min,达标率61%o2021年标准版和基层版胸痛中心单元D2W时间略长于2019年，这可能与疫情防控要求在分诊时需查验行程码和健康码、流行病学调查、新型冠状病毒肺炎症状询问、体温检查等有关，但从总体来看，无论是标准版还是基层版，D2W时间均呈缩短趋势,达标率呈上升趋势,大部分患者能尽早接受介入治疗救治率提高。缩短D2W时间需要医生丰富的临床经验、各医院紧密的配合以及高效的院内就诊流程。D2W时间延迟可能与部分心肌梗死隐匿性、患者对就诊流程不了解、部分基层医疗单位没有介入治疗条件等因素有关。急性胸痛急诊诊疗专家共识14建议所有急性胸痛患者均应在首次医疗接触后IOmin内
11、完成心电图。经研究15,对急诊救护人员进行心电图专项培训，能够缩短完善心电图及其判读时间，更早识别急性心肌梗死患者。心电图提示STEMI的患者在2h内行PCI治疗可将死亡率从9%降至7%16o对于发病412h的患者，在可行PCI医院应于90min内行PCI,若没有条件行PCI,立即评估能否在120min内送往上级医院行PCI,若能，则应在30min内启动转运流程，若不能，则立即评估患者溶栓指针，排除溶栓禁忌证后在30min内进行溶栓治疗，并尽早转运至有条件行PCI的医院17。研究18表明胸痛中心规范化建设可简化患者就诊环节，对于缩短D2W时间具有重要意义，可使患者尽早得到救治。优化就诊流程如登
12、记挂号、心电图检查、医患沟通、导管室激活等可显著缩短急诊停留时间19。培训专业急救人员、优化院间转诊流程、简化患者就诊流程、提升基层医疗水平等均有利于缩短D2W时间。2.3 ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗比例稳步提升院内死亡率总体较前降低2021年标准版和基层版胸痛中心收治的发病12h以内STEMI患者接受再灌注治疗的比例均为85.6%2019年标准版再灌注治疗比例为77.4%,2017年为75.0%;2019年基层版再灌注治疗比例为81.0%,2017年为69.1%o目前胸痛中心认证及质控标准要求再灌注治疗比例为75%。总体而言，标准版和基层版再灌注比例逐年上升，且2021年基层版再灌注
13、比例与标准版持平，均已达到认证及质控标准，但仍有提升空间。2021年标准版胸痛中心单元STEMI患者院内死亡率为3.39%,基层版为3.85%o2020年标准版院内死亡率3.48%,基层版为4.05%;2019年标准版院内死亡率为3.29%,基层版为3.90%o我国急性心肌梗死的患病率逐年上升，在推动胸痛中心建设及认证前，院内死亡率无明显改善20-21。通过规范化胸痛中心建设，院内死亡率较前下降，且基层版死亡率高于标准版。再灌注治疗是指使用药物或机械方法使冠脉重新恢复血流的治疗手段,主要包括静脉溶栓和PCI,是为了尽早开通冠脉，尽量缩小心肌梗死面积。从我国目前的再灌注治疗比例来看，仍需进一步加
14、强。部分患者未在12h内完成再灌注治疗可能与在转诊医院停留时间长、和患者及家属沟通病情延迟、患方决定再灌注时间延迟有关22-23。中国急性心肌梗死注册研究24分析显示，中国不同级别医院STEMI患者接受再灌注治疗比例及院内死亡率存在显著差异，地、县级医院的患者接受再灌注比例较省级医院低，发生院内死亡比例较省级医院高。为地县级医院提供技术支持和人才支援，加强地县级医院救治水平，打通胸痛救治起跑的第一公里及康复管理的最后一公里，有助于提升患者再灌注比例、降低死亡率。传统的胸痛中心建设主要目标是优化整合绿色通道，而目前胸痛中心建设目标主要是建立高效区域救治网络平台以缩短首诊于非PCI医院的患者心肌总
15、缺血时间25-26。目前，患者对急性心肌梗死的发病症状及治疗手段知晓情况不理想,缺乏对120急救系统的了解,大部分患者迫切地想要了解急性心肌梗死相关知识27。社区健康教育有助于患者及家属认识到时间就是生命，时间就是心肌”,及时就医,提升再灌注治疗比例,降低死亡率28。也有研究29-30表明，利用多媒体健康宣教，将图像、文字、动画融入到患者健康宣教中，例如网络直播宣教、医患线上互动等，更有助于提升患者疾病知晓率，缩短医患沟通时间和医疗决策时间。研究31表明，院内主要不良心血管事件发生与入院时KilliP分级高低、院内是否感染、血糖峰值水平和尿酸水平有关。入院时高敏肌钙蛋白水平可预测STEMI患者
16、死亡率32。STEMI患者Pcl术后的预后与性别、年龄、吸烟史、血型、糖化血红蛋白水平、冠脉病变数量、合并其它器官疾病有关，其中女性、高龄、吸烟、非O型血、高糖化血红蛋白、多支冠脉病变、合并慢性肾脏病等更易发生主要不良心血管事件33-40。患者入院后及时关注上述指标，识别高危人群，及早干预，有助于降低死亡率。积极引进先进的医疗技术以优化治疗方案、提升手术质量、降低死亡率。心脏运动康复是重要的冠脉粥样硬化性心脏病二级预防措施，但目前我国PQ术后心脏康复参加率较低，主要与患者对心脏康复的了解程度、患者心理生理因素以及社会因素有关41-42,也与我国目前开展心脏康复项目较少、专业心脏康复人员不足有关43。加强心脏康复建设有助于改善患者预后、降低死亡弱口再住院率、改善患者生活质量1,44-45。2.4 ST段抬高型心肌梗死患者出院带药符合指南推荐比例不容乐观20
