个人健康情况申报表.docx

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个人健康情况申报表姓名所在地（省+市，例如：贵州省安顺市）居住地址（具体到小区）考试前7天内本人及家属是否有到中高风险地区出行史（如有，请填写有关情况）考试前7天内本人及家属是否接触到中高风险地区出行史的人员（如有，请填写有关情况）本人及家属是否现有确诊病例、疑似病例接触史（如有，请填写有关情况）居住小区、现工作单位内是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例（如有，请填写有关情况）报名前7天内本人及家属是否出现发热（237.3oC）、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状其他需要说明的情况填报时间:年月日本人承诺以上信息真实有效，如因错报、漏报、瞒报所造成的一切后果由本人承担。承诺人: