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全国中小学科学教育实验校申报表省（区、市）、兵团：地市（区县）：学校:地市（县）联系人级教育行政部门姓名：联系电话校长姓名联系电话职称电子信箱姓名联系电话职称电子信箱联合（如无,申报单位可不填写）实验校简况学校性质（小学、初中、普通高中、9年一贯制学校、完全中学、12年一贯制学校）学生数教师总数科学类课程（科学、物理、化学、生物、地理、信息科技/信息技术、通用技术等）专任教师和专职科技辅导员数实验室数申报基础概述近佐证材料）年来学校科学教育工作的创新做法、特色亮点以及取得的显著成效。（可附页并提供申报特色请从课程建设、课堂提质、实验教学、馆校结合、实践活动或其他方面，任选12项，重点阐述学校科学教育工作特色亮点、创新做法以及取得的显著成效。（可附页并提供佐证材料）工作计划概述实验校建设方案，包括：建设目标、重点任务、推进举措、组织保障等。（可附页）改革重点请从课程资源开发、教学方式变革、教育评价改革、教师队伍建设、场所场景构建、社会力量整合或其他方面，任选12项，重点阐述拟采取的工作措施、拟破解的重点问题、拟取得的改革成效。（可附页）单位（盖章）负责人（签章）年月日本级教育行政部门意见单位（盖章）负责人（签章）年月日省级教育行政部门推荐意见概述主要推荐理由。省级教育行政部门对实验校建设支持措施（可附页）单位（盖章）负责人（签章）年月日
