学校师生员工流行病学暴露史排查及处置记录表.docx

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学校师生员工流行病学暴露史排查及处置记录表学校：姓名：班级：体温：相关症状：一、流行病学暴露史排查（如果“是在相应选项中打钩）1 .发病前14天内有境外或疫情重点地区旅居史或途经史口2 .发病前14天内有确认、疑似病例或无症状感染者接触史口3 .发病前14天与境外归来或疫情重点地区的发热或有呼吸道症状的患者接触史口4 .发病前14天共同居住的家庭成员中有上述情况口家庭成员如有上述情况，请填写相关信息序号或文字：二、外置措施1.送医方式：家长送医口学校送医口120送医口其他口2 .学校采取应急处置措施：O3 .诊疗结果追踪情况：4 .学校采取进一步措施: