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1、模板作业安全检查表检查日期:年月日检查项目结果不合格改善措施合格不合格作业主管是否分配劳工工作及在现场监督、指挥劳工作业对作业器具、工具、材料是否经检查后方才使用是否确实监督劳工使用安全帽、安全带电动手工具是否设置防卷装置混凝土浇置作业前模板支撑作业主管是否检查模板支撑各部份之连接及斜撑装置固定情形混凝土浇置期间模板支撑作业主管是否带领模板工共同巡视，并做适当之处理一般规定模板上突出之铁钉是否拔出或钉入混凝土表面之铁件是否拔出或弯曲模板拆卸后应整理并不堆置于劳工作业动线上模板堆置区域是否设置灭火器是否禁止无关之人员进入作业区域坠落防止电梯直井墙模块立时工作台是否满铺并于其下方张挂安全网材料是否
2、依规定未堆置于开口旁或信道结构边缘及开口等是否设置高M90cm、立柱间距W2.5M及中栏之安全护栏并于其底部设高IOCm之脚趾板安全网边绳与墙间是否75cm设挂钩是否先行挂设安全网再铺工作台（3/4”合板）支撑用钢管是否以2”以上且使用三支以上并确实固定未能设置护栏等护措施之作业面是否架设高1.1M之安全母索，并使劳工配挂安全带倒塌防止支柱间距是否恰当固定用之铁件是否符合规定支柱间纵向、横向之水平系条是否稳固支柱与水平系条架设及支柱垫底之垫木是否稳固立柱之材质是否良好（无变形、腐蚀）模板之材质是否良好（无变形、裂痕、腐蚀）模板斜撑材是否足够模板支撑搭接部份是否依规定妥为固定（对接，二个牵引板）拆模之临时工作架是否稳固，旦设有上下设施感电防止总受电盘是否装设100欧姆之接地线各分电盘是否装设漏电断路器电器设备是否设置接地线横越信道或劳工作业之电线是否架高或保护危险机械管理从巾吊运模板之起重机具是否检查合格起重机操作手、吊挂手是否已有合格证照吊运材料是否使用钢索，且须绑扎牢固吊举物下方是否严禁人员进入，派员警戒说明：1.本表应于模板作业时即实施检查。2 .检查状况无论合格或r不合格均应于各该检查项目之各该栏r检查结果内打j；不合格者，需于该项目之不合格改善措施栏内说明改善方式。3 .本表格经工地主任核阅后，由安全卫生管理人员制档存查。工地主任：安卫人员：检查人员：
