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非密封放射性物质异地使用备案表申请文号：受理编号：备案文号：环辐备号单位名称（盖章）证书编号通讯地址邮编辐射安全负责人电话项目负责人电话非密封放射性物质清单序号核素总活度（Bq）频次（次/个月）用途异地作业内容计划作业详细地址接收单位计划作业起止时间自年月日至年J月日经办人电话附件：口辐射安全许可证使用（移入）地省级环境保护部门备案：己备案（盖章）经办人：日期：移出地省级环境保护部门备案：口己备案（盖章）经办人：日期：使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：备案注销（盖章）经办人：日期：移出地省级环境保护部门备案注销：备案注销（盖章）经办人：日期：填表说明:1.本表一式5份，福射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。2.福射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。福射工作单位完成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。
