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1、2024主要的肿瘤相关胰腺损伤疾病总结胰腺的位置隐匿，与周围器官关系密切，其易受肿瘤侵犯，从而影响胰腺的血管、淋巴管、神经等，引起疼痛和营养代谢异常。因此，对于肿瘤患者，保护胰腺功能非常重要。中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-胰腺保护是全球首个全面、系统阐述如何保护来自多种肿瘤对胰腺损伤的指南。在2023年CACA技术指南精读巡讲-胰腺保护会上，南昌大学第一附属医院祝荫教授就四类主要的肿瘤相关胰腺损伤疾病转移，性胰腺肿瘤、急性胰腺炎、慢性胰腺炎和肿瘤相关糖尿病进行了解读，现整理如下，以飨读者。祝荫教授介绍到肿瘤相关胰腺损伤主要分为四类：转移性胰腺肿瘤、急性胰腺炎、慢性胰腺炎和肿瘤相关糖尿病。一
2、、转移性胰腺肿瘤2020年,全球范围内胰腺癌发病率占全部恶性肿瘤的2.6%,病死率占4.7%o胰腺癌预后差，被称为癌症之王。80%的胰腺癌患者确诊时已属晚期，失去手术机会。即使接受手术的患者，2年内60%患者仍会发生远处转移，治疗应答率低，5年生存率不足10%,而且胰腺癌的死亡人数正在逐年增加。常见原发肿瘤，如肺癌、食管癌、结肠癌、乳腺癌多会转移至肺、肝、骨、脑、肾上腺，但少见转移至胰腺。CACA指南指出，原发性胰腺癌占比90%,转移性胰腺癌占比在2%10%。而相关研究显示，尸检结果中，转移性胰腺癌约占10%o这说明，转移性胰腺癌起病隐匿，且表现不典型，临床上容易发生漏诊。转移性胰腺癌的发生主
3、要通过直接蔓延和远处转移（血管、淋巴瘤转移1 .直接蔓延临近胰腺器官发生肿瘤时易局部蔓延至胰腺，但同时还存在淋巴及血行转移，如胃十二指肠肿瘤、肾脏肿瘤、胆道肿瘤、肝区及脾区肿瘤。因淋巴瘤引起的腹膜后淋巴结、十二指肠或相邻胰周淋巴结病变也会直接浸润胰腺器官，发生转移性胰腺癌。2 .远处转移胰腺常表现为肾透明细胞癌唯一的播散部位，概率为2%5%。肾癌可转移到胰腺任何位置，胰头最常见。肾癌胰腺转移瘤症状不典型,难与其他消化道症状相鉴别，多数患者（35%）无症状,上腹痛（20%X上消化道出血（20%）较常见，还可出现梗阻性黄疸（9%消瘦（9%X反复发作胰腺炎（3%）及糖尿病（3%）。临床医生应重视肾癌
4、患者是否存在胰腺转移。二、急性胰腺炎急性胰腺炎发病率逐年升高，常见病因包括胆道疾病（如结石）、高甘油三脂血症（11.3mmol/L过量饮酒。少见病因包括高钙因素（如甲状旁腺功能亢进、肿瘤创伤性因素（外伤、外科手术内镜逆行胰胆管造影术相关因素、药物性因素、免疫性（自身免疫性胰腺炎）因素、妊娠、遗传因素、特发性（5%20%X肿瘤本身及肿瘤相关的诊治都有可能导致急性胰腺炎的发生，如胃癌、十二指肠癌、胆管癌等临近器官肿瘤及肿瘤胰腺转移压迫胰管；副癌综合征引起甘油三酯增高及高脂血症；肠道类癌产生血清素收缩胰腺血管，缓激肽、组胺等增加血管通透性；妇科肿瘤蒂扭转，在扭转复位后发生血栓栓塞事件等都可导致急性胰
5、腺炎的发生。此外，肿瘤性高钙血症也会引起急性胰腺炎。乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤等可引起局部溶骨导致高钙血症，而肺癌、乳腺癌、甲状旁腺癌、淋巴瘤也可引起体液性高钙血症。对于以上肿瘤患者，应监测血电解质，了解血钙水平，如果血钙升高应及时处理，预防高钙血症性胰腺炎的发生。肿瘤手术相关急性胰腺炎较少见。十二指肠恶，的中瘤十二指肠切除术或胃癌术后，胰腺损伤的总发病率为1.07%,急性胰腺炎发病率为0.56%,胰屡发病率1.39%。肝移植术后胰腺炎发病率相对较低（1.5%3.6%）,但发生胰腺炎后的病死率达50%80%,属于严重的术后并发症。原发性肝癌经导管动脉化学治疗栓塞术、肝癌射频消融术后并发急性胰腺
6、炎较罕见。但胃癌、胆道肿瘤等致胆道梗阻行经内镜逆行胰胆管造影并发急性胰腺炎的发生率在4%8%,部分会进展为重症胰腺炎,此类患者在行经内镜逆行胰胆管造影术后需观察腹部症状、体征及血水淀粉酶的变化。CACA指南指出，超10O种药物可引起急性胰腺炎,药物性胰腺炎发病率为0.3%5.3%,占总胰腺炎的0.1%1.0%。肿瘤化疗药物如L-门东酰胺酶、阿糖胞甘、地塞米松、异环磷酰胺、紫杉醇、他克莫司等可导致急性胰腺炎的发生。免疫检查点抑制剂抗PD-1单抗导致的急性胰腺炎发生率约4%,而单纯胰酶升高的较多。以上用药的肿瘤患者，应监测血水淀粉酶的变化。肿瘤放射治疗引起急性胰腺炎的发生较罕见。肝、胆道、胃、十二
7、指肠等胰腺邻近器官的肿瘤，在放疗过程中受电离辐射损伤胰腺组织可能会诱发急性胰腺炎。其他部位放疗发生胰腺损伤的几率较低。三、慢性胰腺炎1 .肿瘤本身相关主要为胆道肿瘤相关性慢性胰腺炎,其机制可能为胆总管恶性W瘤浸润蔓延引起主胰管狭窄及分支胰管的扩张。2 .化疗药物相关天冬酰胺酶治疗急性淋巴细胞白血病时,诱发胰腺炎的风险为2%18%。化疗药物引起的药物，性胰腺炎反复发作可诱发慢性胰腺炎。3 .免疫检查点抑制剂相关免疫检查点抑制剂增强了免疫应答，使活化的T细胞增加，并浸润胰腺。T细胞损害导管和腺泡细胞，直至胰腺萎缩，并出现胰腺内外分泌功能不全。4 .放射治疗相关胰腺临近器官肿瘤放疗更易引起慢性胰腺炎
8、，电离辐射损伤胰腺腺泡细胞出现血管纤维化，引起胰腺萎缩及胰腺内外分泌功能不全。四、肿瘤相关糖尿病肿瘤与糖尿病可相互作用、相互影响。糖尿病患者并发恶性肿瘤的风险会显著增加，最常见的并发肿瘤为消化道肿瘤（如结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胃癌及胆管癌等）以及乳腺癌等。糖尿病人群的肿瘤分期往往较晚，治疗效果较差。CACA指南指出,17%以上恶性肿瘤患者伴有糖尿病和血糖异常；半数以上胰腺癌患者有糖尿病或高血糖，20%25%的患者在诊断胰腺癌前6-36个月被诊断为糖尿病；胰腺癌、肾癌、肝癌等恶性肿瘤诊断后的2年内患糖尿病的风险最高。瘤性糖尿病与肿瘤本身、肿瘤相关治疗均可能相关。肿瘤相关性高血糖和糖尿病的诊断：参照糖尿病诊断标准，另结合病史及临床表现进行诊断。包括发现肿瘤前,未报告有高血糖或糖尿病病史，发现肿瘤后或接受抗肿瘤治疗后出现非一过性血糖升高；肿瘤部位及性质与高血糖密切相关，如胰岛细胞癌、神经内分泌瘤等；使用有血糖增高风险的抗肿瘤治疗；使用糖皮质激素等可能引起血糖升高的化疗辅助用药等。总结肿瘤相关胰腺损伤虽然少见，但不罕见。在肿瘤诊治过程中，需警惕、监测胰腺损伤发生的可能性。胰腺损伤不限于肿瘤胰腺转移，还可能出现急慢性胰腺炎的炎瀑效应，临床医生应给予高度重视。
