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1、2型糖尿病基层诊断和治疗指南我国2型糖尿病的患病率为10A%,男性和女性患病率分别为11.1%和9.6%,男性高于女性。肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加。空腹静脉血浆葡萄糖（简称空腹血糖）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2h血糖是诊断2型糖尿病的主要指标。其治疗是以生活方式干预结合控制体重、降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等多方面的综合管理。一、定义与分类糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和威其生物学作用障碍引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多种脏器多系统损害,尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。根据WHo（1999年）的糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为1
2、型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）,其中2型糖尿病占糖尿病的85%90%。二、识别、诊断与转诊（一）识别2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病就诊或健康体检时发现。常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。1.临床症状和体征：由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血
3、糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。2.病史询问还需注意以下方面：(1)既往史：患者初次就诊需询问是否有高血糖及其出现时间、是否有胰腺疾病；是否有高血压、血脂异常、心脑血管疾病史；是否有重大精神创伤史；女性是否有妊娠期糖尿病以及巨大胎儿生育史、多囊卵巢综合征病史。(2)药物应用史：是否服用糖皮质激素类药物、抗精神病药物和平喘药物。(3)饮食习惯：是否有高糖、高脂、高盐的饮食习惯。(4)个人史：是否吸烟、饮酒。(5)家族史：直系亲属是否有糖尿病病史。(6)其他：
4、患者家庭和社会支持度、睡眠情况等。3.辅助检查：(1)静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75gOGTT后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。(2)尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一步检测血糖以确诊。(3)糖化血红蛋白(HbAlc)：是评估长期血糖控制状态和是否需要调整治疗方案的病情监测关键指标，但在我国尚未用于诊断糖尿病。(4)其他：常规检测血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酎值(UACR)；有条件时可行心电图、眼底和周围神经病变相关检查等。可做胰岛素释放试验、C肽释放试验以评估胰岛B细胞功能，查谷氨酸脱竣酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体(IA.2A)等以明
5、确糖尿病分型。出现急性严重代谢紊乱时还应当检查酮体、电解质、酸碱平衡等。(二)诊断1 .高血糖状态：正常血糖指空腹血糖为3.96.Immol/L,0GTT2h血糖7.8mmol/L0高血糖状态可分为空腹血糖受损(IFG)、糖耐量异常(IGT)和糖尿病，其中，IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类见表1。表1高血糖状态分类(WH(M999)届血糖状态分类静脉血浆葡萄糖水平(mmolL)空腹0GTT2h空腹血精受损6.1-7.07.8糖耐Ii异常7.07.8-11.1注:空腹血糖受损和糖耐量异常统称为糖调节受损.也称糖尿病前期;OGTr口服菊萄糖耐量试验2 .糖尿病诊断标
6、准（1） 具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血糖21LImmOI/L或（2） 空腹静脉血糖27.Ommol/L或（3） OGTT葡萄糖负荷后2h血糖21LlmmOl/L注意：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。如无典型糖尿病症状，须改日复查空腹静脉血糖或OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。（三）鉴别诊断需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别：1 .内分泌疾病：最常
7、见的是甲状腺功能亢进症（甲亢），甲亢可导致血糖升高，但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离T3、游离T4水平增高。2 .肝脏疾病：肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现。3 .其他：可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药物等。（四）基层医疗机构转诊建议以下情况应及时转诊至上级医院：1 .诊断困难和特殊患者：（1）初次发现血糖异常，临床分型不明确者。（2）儿童和青少年（年龄G8岁）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。2 .治疗困难：（1）原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。（2）血糖、血压、血脂长
8、期治疗不达标者。（3）血糖波动较大，基层医生处理困难，无法控制平稳者。（4）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。3 .严重并发症：（1）急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍。（2）慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变等的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层处理有困难者。（3）慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病周围血管病导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等。（4）糖尿病足出现急性加重：出现皮肤颜色的急剧变化。局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现。新发生的溃疡。以原
9、有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织。播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象。骨髓炎等。上述严重并发症的第（1）（3）（4）类情况需紧急转诊，第（1）类情况转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗（低血糖的具体处理见后）。4 .其他：医生判断有需上级医院处理的情况或疾病。三、治疗5 型糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱，消除症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是预防各种慢性并发症，提高糖尿病患者的生命质量和延长寿命。患者的综合治疗包括降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。降糖治疗包括：控制饮食、合理运动、监测血糖、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施
10、。须注意，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。（一）治疗目标基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。综合控制目标见表2。表2中国2型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖,(mmolL)空腹4.4-7.0非空腹10.0糖化血红*白(%)7.0如压(mmHg)130/80总胆固l(mmolL)1.0女性1.3甘油三酯(mmolL)1.7低密度脂蛋白胆固静(mmolL)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6合并动脉粥样硬化性心*管疾病1.8BMI(kgm2)24.0注：ImnIHg=O.133kPa;毛细血管血糖建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的病情严重程度等制定个体化的控制目标。HbAlc分层目标建议见表30表3糖化血红蛋白(HbAlC)分层目标值建议HbAlC水平适用人群 6.5%病程较短、，期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,其前提是无低血糖或其他不良反应 7.0%大多数非妊娠成年2型糖尿病患者1格列奈120120-360
