CHAT-23A筛查量表.docx

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1、附件1.3CHAT-23A筛查量表一、家庭一般情况编号:孩子的姓名:性别:1.男2女独生子女:L是2.否,请具体写出家中有几个孩子出生日期:年月日填写日期:年月一日父亲年龄:母亲年龄:联系方式(手机,请保证我们能联系到趣):家庭成员有:1.父亲2.母亲3.(外)祖父4.(外)祖母5.保姆6.其他.2)父亲文化程度:1.大学2.高中3.初中4.小学及以下3)母亲文化程度:1.大学2.高中3.初中4.小学及以下4)父亲职业:1.行政管理人员2.专业技术人员3.技术工人4.销售人员5.军人6.其他(具体写明)5)母亲职业:1.行政管理人员2.专业技术人员3.技术工人4.销售人员5.军人6.其他(具体

2、写明)6)父母关系:1.好2.一般3.差4.离异(分居)7)父亲性格:1.内向2.外向3.中间8)母亲性格:1.内向2.外向3.中间9)主要教育者:1.父亲2.母亲3.祖辈4.保姆5.其他.10)II)主要教养方式:1.溺爱2.放任不管3.严格4.打骂5.讲理6.奖励加温和的惩罚问卷填写人:1.父亲2.母亲3.祖辈4.保姆5.其他.12)填写人您每日与孩子的相处时间(除外睡眠时间):1.1-2小时2.2-4小时3.4-6小时4.大于6小时13)孩子每天看电视/玩电子游戏(如iPad/手机)时间:1.15分钟以下2.15-30分钟3.30-60分钟4.1-2小时5.2小时以上二、行为及沟通能力问

3、卷此问卷系对孩子的行为及沟通能力进行评估,共23题。填写人应为孩子的主要照看者。请按照您孩子的一贯表现,在最符合的选项上打钩(各选项的发生频率如下:“没有”一0%的时间,“偶尔”一25%的时间,“有时”一25-50%的时间,“经常”一50%的时间)。1.你的孩子喜欢你摇他或在你的膝上跳或类似的动作吗?没有偶尔有时经常2.你的孩子喜欢和其他小孩玩耍吗?没有偶尔有时经常3.你的孩子喜欢攀爬物体(比如爬楼梯、沙发)吗?没有偶尔有时经常4.你的孩子喜欢玩躲猫猫或捉迷藏吗?没有偶尔有时经常5.你的孩子喜欢玩假想游戏(比如,假装对着电话机说话,照顾娃娃或其他)吗?没有偶尔有时经常6.你的孩子有没有用他的食

4、指指着想要的东西(例如食物,玩具)吗?没有偶尔有时经常7.你的孩子有没有用他的食指指着有兴趣的东西(例如汽车,飞机)?没有偶尔有时经常8.你的孩子会玩小件的玩具(比如,小汽车或积木),而并非咬、乱弄或扔掉它们吗?没有偶尔有时经常9.你的孩子会不会亲自拿东西给你(父母)看?没有偶尔有时经常10.你的孩子看着你时,会不会望着你的眼睛最少一至两秒?没有偶尔有时经常11.你的孩子会对声音过分敏感(比如要掩着耳朵)吗?没有偶尔有时经常12.你的孩子看到你的脸或看到你微笑时,会跟着你一起笑吗?没有偶尔有时经常13.你的孩子会模仿你的动作(比如模仿你的表情)吗?没有偶尔有时经常14.当你叫孩子的名字时,他/她会回应你吗?没有偶尔有时经常15.如果你指向房间另一边的玩具时,你孩子会看那玩具吗?没有偶尔有时经常16.你的孩子会走路吗?是否17.你的孩子会留意你看着的物体吗?没有偶尔有时经常18.你的孩子会不会无意识地在自己的脸旁边玩弄手指?没有偶尔有时经常19.你的孩子有没有尝试吸引你注意他的活动?没有偶尔有时经常20.你有没有怀疑过你的孩子有听力障碍?没有偶尔有时经常21.你的孩子理解别人说的话吗?没有偶尔有时经常22.你的孩子有没有漫无目的地凝视某处或走来走去?没有偶尔有时经常23.你的孩子当接触新的事物时,会不会看着你的表情去留意你的反应?没有偶尔有时经常

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