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XXX医院多重耐药菌医院感染防控评估表科室病历号姓名性别年龄入院日期入院诊断主管医生医院感染：是口否口医院感染诊断易感因素标本：痰口血口尿口分泌物口其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类： VRE（耐万古霉素肠球菌）口 CR-AB 或 MDR-AB 产 ESBLs-Exoli 或 KP 口 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌） MDR/PDR-PA 其他控制措施落实情况：1、病人隔离：是（单间口床旁口）否口2、病人床头悬挂蓝色接触隔离标识：有口无口3、接触隔离医嘱：有口无口4、病人床旁备快速手消毒剂：有口无口5、接触该病人或其环境、物品前后进行手卫生：有口无口6、可能污染工作服的操作时穿隔离衣：有口无口7、可复用医疗器械（体温表、血压计等）专用并及时消毒：有口无口8、病人周围环境、物品表面每日至少两次清洁消毒，有记录：有口无口9、查阅病历抗菌药物合理应用：有口无口10、对病人或家属进行宣教：有口无口11、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有口无口12、医务人员对预防控制措施知晓情况：掌握口部分掌握口不了解口督查评价：措施执行好口需要完善口措施执行不到位口评估者评价日期年月日
