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1、XXX（单位名称）特种设备自查报告本单位特种设备【锅炉/压力容器（固定式压力容器/移动式压力容器/气瓶）/电梯/起重机械/大型游乐设施/客运索道/场（厂）内专用机动车辆】设备数量（台）；办理使用登记设备数量（台）；未办理使用登记设备数量（台）；登记率（%）;在检验有效期内设备数量（台）；超期未检设备数量（台）；定检率（%）一、特种设备使用单位安全管理情况检查情况、1、主要负责人安全责任我单位（己/尚未）建立全员特种设备安全生产责任制；（己/尚未）亲自检查特种设备安全工作；（已/尚未）组织职工开展特种设备安全隐患排查；（已/尚未）掌握特种设备重大安全风险“底数；（已/尚未）掌握隐患整改情况，（己
2、/尚未）落实隐患整改责任人、整改资金、整改措施；（己/尚未）存在采购、使用非法生产的设备、超期未检的设备、超设计使用年限的设备、国家明令淘汰和已经报废的设备等违法违规行为。2、安全管理机构及制度我单位（已/尚未）制定（修订）特种设备安全管理制度和高耗能特种设备节能管理制度以及操作规程；安全管理制度（已/尚未）内容齐全，（已/尚未）有照抄照搬、不符合单位实际的情况；（已/尚未）设置安全管理机构；（已/尚未）配备相应的安全管理负责人、安全管理人员和作业人员，建立人员管理台帐；（己/尚未）配齐并督促作业人员正确佩戴和使用符合国家或行业标准的安全防护用品；（已/尚未）建立特种设备台帐，设备技术档案（已
3、/尚未）落实“一台一档要求；设备（已/尚未）全部办理使用登记，并在检验有效期内；（已/尚未）对作业人员作业情况进行检查，及时纠正违章作业行为；特种设备安全管理负责人、安全管理员和作业人员（已/尚未）按照规定持证上岗。3、安全风险辨识及管控我单位（已/尚未）建立特种设备安全双重预防体系，组织全体职工参与对特种设备进行风险点辨识；（己/尚未）建立风险点台账，编制特种设备风险分级管控清单；（已/尚未）建立特种设备安全风险警示制度，在醒目位置和重点区域设置特种设备安全风险公告（示）栏，制作特种设备岗位安全风险告知卡等；（已/尚未）逐一制定特种设备风险防控措施；（已/尚未）建立隐患排查治理台账，并按要求
4、开展隐患排查治理。4、安全教育培训我单位安全管理制度中（己/尚未）包含特种设备安全管理人员与作业人员管理和培训制度；（已/尚未）制定特种设备安全教育和培训计划并组织实施；（已/尚未）建立培训档案，（已/尚未）保存人员培训记录;作业人员（已/尚未）掌握特种设备安全操作规程和操作技能，了解特种设备事故应急处置措施；作业人员（已/尚未）严格遵守特种设备安全操作规程，（已/尚未）存在违章指挥、违章操作等行为。5、特种设备隐患自查自纠我单位（已/尚未）针对同类特种设备发生的典型事故案例开展警示教育，汲取事故教训；（已/尚未）建立隐患线索搜集、职工排查隐患奖励制度并有效执行（己/尚未）对在用特种设备进行经
5、常性维护保养和定期自行检查，及时排查和消除事故隐患；（已/尚未）对在用的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表进行定期校验；对排查出的特种设备安全隐患问题（已/尚未）采取针对性措施予以解决；对排查出的重大隐患（己/尚未）按规定向当地县级监管部门报告。6、特种设备安全信息化我单位使用单位（已/尚未）开通全省特种设备安全监督管理系统”企业端，并有效使用；电梯使用单位（己/尚未）将电梯纳入“96333电梯应急处置服务平台，并有效运行；移动式压力容器充装单位（己/尚未）使用追溯体系平台，并有效运行。7、应急处置我单位设置特种设备安全管理机构和配备专职安全管理员的使用单位（己/尚未）制定特种设备事故应急
6、专项预案，其他使用单位（已/尚未）编制特种设备事故应急内容，并覆盖本单位所有特种设备种类；（已/尚未）制定演练计划，并按照规定定期组织应急实战化演练，做好记录；（己/尚未）及时评估演练效果、改进应急措施、修订应急预案内容；（已/尚未）配备特种设备事故应急救援器材，物资储备并建立台账，台账与实物（已/尚未）相符；发生事故（已/尚未）按时上报。二、电梯使用情况检查情况1、机构及制度我单位（已/尚未）建立设置安全管理机构；（已/尚未）按照规定建立安全管理制度。2、使用登记及警示标记我单位（己/尚未）有使用登记标志，并按规定固定在电梯的显著位置，（己/尚未）在下次检验期限内；安全注意事项和警示标志（己
7、/尚未）置于易于为乘客注意的显著位置。3、安全装置我单位电梯内设置的报警装置可靠，联系（很、不）畅通抽查呼层、楼层等显示信号系统功能（有效/无效），指示（正确/不正确）；门防夹保护装置（有效/无效）；自动扶梯和自动人行道入口处急停开关（有效/无效）；限速器校验报告（在/不在）有效期内。4、维保情况我单位（有/无）有效的维保合同，维保资质及人员资质（满足/不满足）要求；（已/尚未）有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期（符合/不符合）规定。5、现场情况我单位室外自动扶梯（己/尚未）设置结冰防滑措施，（存在/不存在）电梯制动器故障、电线断裂、卡阻等情况。6、“96333”电梯应急处置服务平台我单位（已/尚未）纳入“96333”电梯应急处置服务平台。7、电梯保险我单位（已/尚未）购买电梯保险。XXX（公司或单位全称）日期：年月曰（加盖公章或按手印及负责人签名）
