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1、关于印发某某县医疗质量控制中心管理实施细则（试行）的通知各乡镇卫生院、社县卫生服务中心、县直各医疗卫生机构：为健全完善全县医疗质量管理与控制体系，通过发挥医疗质量控制组织的作用，促进医疗质量持续改进，按照某某省医疗质量控制中心管理实施细则（试行）、某某医疗质量控制中心管理实施细则（试行）要求，制订本实施细则，现印发给你们，请遵照执行。附件：某某县医疗质量控制中心管理实施细则（试行）某某县卫生健康委员会2023年4月6日附件某某县医疗质量控制中心管理实施细则（试行）第一章总则第一条为健全完善全县医疗质量管理与控制体系，通过发挥医疗质量控制组织的作用，促进医疗质量持续改进,按照某某省医疗质量控制中
2、心管理实施办法（试行）、某某市医疗质量控制中心管理实施细则（试行）要求，制订本实施细则。第二条本实施细则所称医疗质量控制组织，是指卫生健康行政部门依托综合或专科医疗机构设置的，对相关专业的医疗质量进行管理与控制（以下简称“质控”）的组织。第三条按照“属地管理、分级负责、专业引领、同质推进“原则，县卫健委设置县级医疗质量控制中心（以下统称“质控中心”），完善管理制度与工作机制，县质控中心接受市级质控中心业务管理。第四条本实施细则适用于全县各级质控中心。第二章设置管理第五条质控中心的设置管理和考核评价由同级卫生健康行政部门负责。第六条质控中心原则上依托具备一定条件的医疗机构（简称“责任单位”）设置
3、。第七条质控中心设置原则：（一）与省级各专业质控中心设置保持一致；（二）结合本地实际，针对需要重点加强监管的专业领域设置相应的质控中心；（三）原则上同一专业只设置一个质控中心；（四）原则上不以疾病病种设置质控中心；（五）可根据质控工作需要，对原有质控中心进行撤销、整合、细化；（六）根据卫生健康行政部门的特别规定进行设置。第八条符合下列条件的医疗机构可以申请承担县级质控中心工作：（一）原则上为二级甲等以上医院，相关专业学科优势突出的其它二级医院也可提出申请；（二）申请专业综合实力较强，在本县或本市具有明显优势和影响力，学科带头人在域内有较高学术地位和威望；（三）成立医疗质量管理委员会，具备完善的
4、医疗质量管理与控制体系，申请专业具有相应的诊疗技术规范、质控标准和良好的质量管理成效；（四）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、经费及必要的专（兼）职人员等支持条件，能够承担县卫生健康委交办的质控工作任务。第九条采取材料评估、陈述评估和现场评估等形式产生质控中心。第十条申请设置质控中心遴选流程：（一）卫生健康行政部门公布拟成立的质控中心信息；（二）符合条件的医疗机构提交申请资料；（三）卫生健康行政部门组建评估专家组，对申请设置质控中心的医疗机构进行审核和评估，评估专家实行回避制度；（四）公示拟定责任单位，公示期不少于5天。公示结束无异议者，作出同意设置的决定。第十一条卫生健康行政部门设置相应
5、专业领域质控中心后，应向上一级卫生健康行政部门进行备案。第十二条医疗机构申请设置质控中心时应向卫生健康行政部门提交下列材料：（一）医疗机构执业许可证复印件；（二）设置申请表（见附件）；（三）申请设置质控中心的可行性报告，内容包括：1.医疗机构基本情况，须包括本单位医疗质量管理委员会建设与开展工作情况；2 .本专业的学术地位；3 .本专业的人员结构；4 .本专业基本建设及设备设施情况；5 .本专业的技术能力，质控成效；6 .拟申请专业领域的质控工作计划和预期目标；7 .拟申请专业领域的质控标准、质控措施、质控制度等；8 .拟申请质控中心所在部门负责人的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数
6、量、条件；9 .医疗机构对质控中心开展工作所需的办公场所、设备等支持情况，所需经费纳入单位年度预算管理。（四）卫生健康行政部门规定的其他材料。第十三条卫生健康行政部门对医疗机构提交的申请材料进行审核，不符合条件的不予受理。第十四条质控中心根据工作需要，可以设立相应专业的医疗质量控制专家委员会（以下简称“专家委员会”）参与质控工作，须报同级卫生健康行政部门核准。第十五条专家委员会设立原则：（一）设主任委员1名，担任或曾担任同级医学会相应专业的主任委员或副主任委员。一般由责任单位的院长、分管院长或相应专业科室主任担任，年龄原则上不超过65岁，职称为副高级以上职称；（二）设副主任委员3-5名，由同级
7、医学会相应专业的现任副主任委员担任。同时，包括责任单位医疗质量管理委员会医疗管理专家；职称原则上为副高级职称及以上；（三）设委员若干名，原则上具有副高级以上专业技术职称，或二、三级医院相应专业科室主任职务，由同级医学会相应专业的现任常务委员担任。可吸纳特别优秀、热心质控工作的委员加入：（四）设专职秘书1名；（五）可根据专业领域质控工作需要，设立顾问；（六）专家委员会人数原则上不超过20人。第十六条专家委员会主任委员应具备下列条件：（一）本专业的学科带头人，有较高的学术造诣和较强的责任感，能够胜任本专业质控工作；身体健康，有开展质控中心工作的时间保证；（二）熟悉医疗质量管理的有关法律法规、部门规
8、章和技术规范；熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能；（三）熟悉全市范围内相应专业领域基本情况，了解国内及省内本专业质控工作基本情况；（四）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。第三章工作职责第十七条受卫生健康行政部门委托，质控中心主要承担以下职责：（一）结合我县实际情况，制定本专业质控工作的长期规划、年度计划、督导方案、培训方案等；（二）制定本专业的质控标准、质控措施、质控制度等；（三）本着科学、公正、透明的原则，充分发挥信息化手段优势，至少每年开展1次本专业的质控督导考核，准确掌握医疗质量动态，指导、要求医疗机构对
9、标整改完善；（四）提出本专业人才队伍建设意见，至少每年开展1次医疗质量专题培训班，有计划提高队伍素养与技术水平;（五）经同级卫生健康行政部门同意后，定期发布本专业质控报告，指导医疗机构持续改进医疗质量；宣传医疗质量管理的、法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准;收集、发布本专业最新理论与进展；交流医疗机构质控经验;（六）定期召开工作会议，指导下级质控中心、质控专（兼）职人员和医疗机构开展质控工作；（七）进行与本专业有关的质量控制策略研究，至少每两年开展1次调研工作，梳理薄弱环节与制约发展的关键,提出意见和建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；（八）推进信息化建设，建立资料信息数据库，通过大数
10、据分析，掌握本专业技术水平与医疗质量控制情况；（九）完成卫生健康行政部门交办的其他工作。第十八条专家委员会主任委员主要职责：（一）负责质控中心的日常工作；（二）贯彻落实质控中心长期规划、年度计划；（三）定期召开专家委员会工作会议，组织专家委员会全体成员学习掌握医疗质量控制相关的法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准等；学习、交流本专业最新理论与进展；（四）负责本专业质控信息的收集、统计、分析和评价，并对信息的真实性进行抽查复核；（五）定期向卫生健康行政部门报告本专业质控现状、存在问题、意见和建议；（六）完成卫生健康行政部门交办的其他工作。第十九条质控工作相关资料由质控中心妥善保存。纸质资料须
11、转换成电子版进行保存，参照病案管理有关规定，保存期限不少于30年，纸质资料保存期限为质控中心任期满后4年。第二十条质控中心责任单位变更时，质控工作相关资料由原责任单位按照要求妥善保存，确保本专业全省质控资料的有序、无缝衔接。第二十一条质控中心应当按照法律、法规有关规定开展质控工作，轻车就简，减轻基层工作负担。第二十二条质控中心受卫生健康行政部门委托，履行督导、培训、指导等公益性职责。应当自觉维护卫生健康行政部门和自身形象，不得直接、间接从事商业活动，不得推介产品，不得委托第三方开展质控工作。第四章运行监管第二十三条实行主任委员负责制。专家委员会主任委员应当团结、带领专家委员会全体成员，对标质控
12、中心职责,有序、有效推进各项工作，履行质控中心职责。第二十四条实行例会制度。卫生健康行政部门原则上每年召开一次质控中心工作会议，各专业领域质控中心汇报质控工作按计划推进情况，交流工作经验，研究解决工作薄弱环节与制约因素，优化改进工作机制，安排部署质控工作。第二十五条实行年度工作报告与评价制度。各质控中心于每年12月提交年度工作总结和次年工作计划。卫生健康行政部门组建专家考核评价组，对各质控中心履职尽责情况进行考核评价。第二十六条实行动态管理制度。卫生健康行政部门对质控中心及其责任单位实施动态管理：（一）质控中心每届任期4年，卫生健康行政部门根据任期内年度考核评价结果，决定是否连任；（二）质控中
13、心连任不得超过两届；（三）两届任期满后，根据本实施细则规定重新遴选质控中心责任单位，原责任单位通过遴选后可重新承担质控任务；（四）专家委员会主任委员在任期内如因工作调动、健康状况等原因不能继续承担主任委员工作，由责任单位向卫生健康行政部门重新推荐并提交申请予以变更。未予批准的,调整质控中心责任单位；（五）连续两年考核评价不合格的质控中心重新遴选责任单位，调整专家委员会。第二十七条实行整改制度。质控中心发生本条（一）、（二）、（三）项规定情况，限期整改；发生（四）、（五）、（六）项规定情形，取消其质控工作业务。（一）成立半年未制定远期工作规划和年度工作计划；（二）工作计划推进迟滞；（三）质控中心
14、无正当理由不参加质控工作例会、年度考核评价；（四）专家委员会主任委员在工作中发生违规违纪，受到行政处罚；（五）质控中心责任单位所在专业发生重大医疗质量安全事件：（六）质控中心责任单位不能按照本实施细则要求支持质控中心开展工作。第二十八条实行约谈制度。质控中心及责任单位存在第二十七条所列内容或影响质控工作开展的有关情形，卫生健康行政部门对责任单位主要负责人、专家委员会主任委员进行约谈，了解沟通情况、指导督促工作、及时提醒警示、教育帮助质控中心及责任单位端正思想认识、认真整改问题,履行工作职责。第二十九条实行经费保障制度。质控中心由责任单位给予经费保障，按规定使用经费，自觉接受卫生健康、财政、审计、监察等部门督导检查。第五章附则第三十条各县（县）卫生健康行政部门可根据本实施细则和行政县域质控工作需要，制定实施方案。第三十一条本实施细则颁布前已经设置的质控中心，应当在本实施细则颁布1年内，依照本实施细则规定进行调整。第三十二条本实施细则由某某县卫生健康委员会负责解释。第三十三条本实施细则自发布之日起执行。某某县卫生健康委员会2023年4月10日
