江苏省非物质文化遗产代表性项目代表性传承人丧失传承能力认定申请表.docx

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附件2江苏省非物质文化遗产代表性项目代表性传承人丧失传承能力认定申请表姓名性别证件照民族出生年月（以身份证为准）文化程度出生地（至少精确到设区市）联系电话身份证号码通讯地址邮编从艺起始年认定为省级代表性传承人时间（具体到年月）个人简历（500字以内）申请理由签名（盖章）：年月日县（市、区）文化和旅游部门意见签字（盖章）年月日设区市文化和旅游部门意见签字（盖章）年月日省文化和旅游部门意见签字（盖章）年月日（需提供丧失传承能力的相关医学证明材料）