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1、自治区淘汰落后和化解过剩产能项目申请表、依法依规推动落后产能退出项目情况表、项目验收意见表附件1自治区淘汰落后和化解过剩产能项目申请表申报企业名称（盖章）：年月曰序号企业名称淘汰生产线（含配套环保设备）型号规格及数量所在地区所属行业审批（备案）机关及文号环验收机关及文号用地审批机关及文退出产能（万吨标张/万重量箱）腾退能耗（万吨标准煤，涉岗人数有无资产纠纷是否停产/停产时间是否拆除联系人及电话等价值）附件2自治区依法依规推动落后产能退出项目基本情况表序号企业名称落后生产线（含配套环保设备）型号规格及数量在区所地所属行业淘汰产能（万吨/万牛皮标张/万重量箱）腾退能耗（万吨标准煤，等价值）是否停产
2、/停产时间是否拆除联系人及电话附件3自治区淘汰落后和化解过剩产能项目验收意见表企业基本情况企业名称法人代表联系所属行业职工人数工商营业执照号税务登记号组织机构代码经济类型企业地址淘汰落后和过剩产能基本情况淘汰生产线（设备）型号及数量涉及职工人数已安置职工人数淘汰设备资产评估值（万元）实际淘汰产能数量（万吨）淘汰落后和过剩产能效果节能（折标煤）（吨）减排（吨）SO2腾出土地（亩）CO2CODNOx关停时间主体设备拆除时间设备去向拆除前后影像资料是否齐全申报、验收资料是否齐全是口否口是口否口若主体设备（生产线）未拆除，是否具备恢复生产的能力是口否口主体设备（生产线）未拆除原因相关部门是否已断水断电
3、主体设备是否封存辅助设施拆除情况其他应说明的问题实施拆除及完成情况（企业填写）企业负责人（签字）企业（盖章）年月日县级主管部门验收意见负责人（签字）单位（盖章）年月日市级主管部门验收审核意见负责人（签字）单位（盖章）年月日自治区验收结论负责人（签字）单位（盖章）年月日说明：1 .企业基本情况必须填写与工商营业执照或三证合一后相关法定证照上的规范全称；2 .涉及职工人数为缴纳社会保险的职工人数；3 .淘汰落后和过剩产能设备型号、数量必须与当年自治区下达任务所列内容一致；4 .验收时必须提供设备拆除废毁有效材料,如录像、图片、废毁设备出售票据等相关资料；5 .各工业行业淘汰落后和过剩产能计量单位分别为：玻璃为万重量箱、制革为万标张、印染为亿米，其他行业为万吨；6 .此意见表一式六份，分别由企业、市县（区）工业信息化主管部门、自治区工业和信息化厅存档。
