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1、儿童皮肤浅部真菌感染诊疗进展2023摘要皮肤浅部真菌感染由只侵犯完全角化组织，例如角质层、毛发和甲的真菌引起。临床上，儿童皮肤浅部真菌感染最常见的为头癣，而体/股癣、手/足癣、甲真菌病及花斑糠疹的发病率相对较低，现就儿童皮肤浅部真菌感染的临床表现、诊断及治疗进展进行阐述。关键词儿童；皮肤癣菌；头癣；体/股癣；手/足癣；甲真菌病；花斑糠疹；诊断；治疗皮肤真菌感染广义上分为限于角质层、毛发、甲的浅部真菌感染和累及真皮及皮下组织的皮下/深部真菌感染。其中皮肤的浅部真菌感染主要由皮肤癣菌和念珠菌属所致。现主要讲述由皮肤癣菌引发的儿童皮肤浅部真菌感染近十年的诊疗进展。1、头癣(tineacapitis)
2、头癣是指皮肤癣菌感染头皮和头发所致的疾病，常见于儿童，通过接触患病的人和动物及其污染物传染致病。病原菌为毛癣菌属、小泡子菌属和奈尼兹菌属。近年由于饲养宠物的增多，以犬小泡子菌为代表的亲动物性真菌成为我国大部分省市的主要流行病原体1o在致病菌方面，由于儿童皮肤屏障功能尚不成熟，具有抑制真菌生长作用的脂肪酸分泌不足，同时好奇心强，更易接触带菌宠物、土壤和污染物，并缺乏良好的卫生观念,因此更易感染亲动物性的犬小胞子菌1o而成人头癣患者则以亲人性的紫色毛癣菌、断发毛癣菌等为主要致病菌1o在性别上，儿童患者以男性为主，可能是男童有更多的户外体育活动，与动物接触较多，相对头发较短有关1o成年头癣患者则以女
3、性为主，部分文献认为，成年女性具有更多染发、造型需求，更常在家庭中承担照顾其他家庭成员和宠物的角色，相对长寿等特点，可能是导致其易感的原因1L头癣主要表现为脱发、断发、头皮脱屑伴瘙痒，重症者可有脓肿形成，伴全身中毒症状，如发热、精神不振、头皮肿胀、疼痛和淋巴结大等。根据致病菌及表现不同，临床分为白癣、黑点癣2L黄癣及脓癣。各类型头癣在儿童期更为典型，而成年头癣患者皮疹不典型，易误诊为脂溢性皮炎或者头皮银屑病。对于头癣的诊断，除了典型的临床表现外，相关辅助检查是非常重要的。其中，真菌培养是判断头癣致病菌的金标准，但该方法需要4周的时间才能识别真菌菌落，而且需要足够的专业知识来解读3o临床中经常会
4、采用氢氧化钾试剂进行真菌镜检的检查，但是该方法不能确定皮肤真菌的种类，且有报道显示临床中有约15%的假阴性结果，这取决于检查人员的技术能力及样本质量，但真菌镜检是头癣的必要性检查，镜检阳性可以指导临床医师开始进行抗真菌治疗。近十余年，随着荧光染色的开展，真菌镜检的检测阅片时间明显缩短，阳性率也显著提高4-5o伍德灯检查有助于区别致病真菌的种类，但不能确定菌种类型6,目前由小泡子菌引发的发外感染，在伍德灯下呈现亮绿色荧光，由许兰毛癣菌引发的黄癣，在伍德灯下呈现暗绿色荧光，其他菌种无荧光改变。皮肤镜也有助于确诊头癣，其中镜下断发是头癣的常见表现，但为非特异性表现。条码样发、逗号状发和螺旋状发是头癣
5、皮肤镜下特征性表现7o聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)是一种较为敏感的技术，可以识别常见皮肤真菌的属及种，但目前多用于科研项目。而基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱技术现已成为一种鉴定皮肤致病真菌的流行性方法。头癣的一线治疗，无论是儿童还是成人，均是使用全身性抗真菌药物，并辅以局部药物，以防真菌抱子的扩散。近60年来，灰黄霉素一直是治疗2岁以上儿童头癣的首选治疗方案。2007年美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准特比蔡芬口服颗粒用于治疗4岁以上头癣80Meta分析显示，使用4周特比蔡芬与使用6周灰黄霉素治
6、疗头癣的疗效相当。其中，特比蔡芬在治疗由断发毛癣菌或紫色毛癣菌引发的头癣中更有优势，而灰黄霉素在治疗由犬小抱子菌引发的头癣中疗效更强9o伊曲康嘤及氟康理在治疗头癣，特别是由小抱子菌引发的白癣上疗效与灰黄霉素相当，目前也广泛用于2岁以上头癣的治疗。近期也有新型抗真菌药物，例如伏立康嘤或泊沙康嘤用于头癣的治疗，但均为个案报道，鲜有系列研究9o上述常用的系统抗真菌药物通常是安全的，不良反应较轻，偶有肝毒性风险。FDA.美国儿科学会及加拿大J科学会均建议在开始应用特比蔡芬治疗之前需要检测丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶的基础水平，并在治疗后进行监测10L对于炎症反应较为严重的脓癣，推荐在系统抗真菌治疗的同
7、时，配合口服糖皮质激素治疗11o如果脓癣表面渗液较为污浊，则建议进行创面细菌培养，如果确定有继发细菌感染，则需要抗细菌的抗生素同时治疗9o在系统治疗的同时，需要配合局部治疗，例如每周应用23次酮康理洗发液或二硫化硒洗剂洗头发，可以在治疗的早期阶段防止真菌泡子的扩散传播。最新研究显示，光动力是头癣治疗方面中颇具前途的替代疗法12,但需要更多的样本来验证疗效。真菌抱子携带者是指头皮真菌培养阳性，但无临床症状的群体。这些人可能是导致患者致病或者疾病复发的源头。对于这类人群是否需要口服抗真菌药物还是单纯应用含有酮康嘤成分的抗菌洗发液治疗，仍存在争议。对于由亲动物性皮肤癣菌导致的头癣患者来说，识别并治疗
8、那些患病动物显得至关重要8-9o2、体/股癣体癣(tineacorporis)指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲板外的浅表部位的皮肤癣菌感染。股癣(tineacruris)则特指发生于腹股沟、会阴部、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于特殊部位的体癣13o体/股癣的致病真菌为毛癣菌属、表皮癣菌属和小泡子菌属，其中红色毛癣菌是近70年来引发体/股癣的最常见菌种，其次为指/趾间毛癣菌、犬小胞子菌等。通常通过直接接触土壤、患病动物或者人和身体其他真菌感染部位(例如头癣、足癣)而致病。体/股癣在世界范围内均有发病，其中患者体质和环境因素在发病中起一定作用，如股癣高发的诱因包括肥胖多汗、穿紧身衣或不透气衣物、湿热
9、地区和高温季节。饲养宠物、糖尿病、密切接触感染者及污染物、自身罹患头癣、手/足癣或甲真菌病等其他部位真菌感染者则易感染体癣13o由于儿童更易接触动物，因此更易感染亲动物性皮肤癣菌，如犬小胞子菌、须癣毛癣菌等14o由于致体癣的病原真菌种类较多，且机体免疫状态不同，卫生习惯各异，故体癣的临床症状多种多样。典型的体癣原发损害表现为红斑、丘疹、丘疱疹或水疱伴脱屑，皮疹逐渐由中心向周边扩散，形成环状或多环状，边缘微微隆起,中央炎症轻微形似正常皮肤，伴不同程度瘙痒。长期局部外用或系统应用糖皮质激素及免疫抑制剂者可使皮损不典型，形成难辨认癣15o体癣中的特殊类型还包括叠瓦癣，是由同心性毛癣菌引起的慢性浅表皮
10、肤真菌感染，可由人与人密切接触传染，多见于东南亚、中南美洲和南太平洋等高温潮湿地区，在我国近年罕见报道。股癣原发皮疹与体癣类似，可单侧或者双侧分布，由股内侧向外发展为明显炎症的半环状红斑，边界清楚，也伴有瘙痒。股癣中较为少见的是阴囊癣。但是，近年来报道病例逐渐增多，本病好发于青少年，以石膏奈尼兹菌和红色毛癣菌为主要致病菌130临床中，体/股癣的初步诊断基于病史和典型皮疹表现。与头癣一样，真菌检查是本病诊断的金指标，其中最常用的是使用氢氧化钾制剂进行的真菌镜检，但是由于技术问题,约15%的病例出现假阴性16o荧光染色及真菌培养可以提高真菌检查的阳性率，但是真菌培养结果需要周期较长。体/股癣的治疗
11、包括局部治疗及口服治疗。通常情况下局部治疗即可治愈。每天外用12次抗真菌药膏，持续23周，即可达到临床治愈。对于炎症较为严重的患者，在治疗最初的12周，可使用同时含有抗真菌药物和糖皮质激素的复方制剂。对于单纯外用治疗失败的/皮损广泛的反复发作的或免疫功能低下的患者可同时配合口服治疗，一线选择为口服特比蔡芬或伊曲康嘤,23周即可痊愈。本病的预防主要在于对患者进行健康教育,做好个人卫生，选择适合的衣物，避免与其他人混用衣物、毛巾等，积极治疗潜在的身体其他部分或患病动物的真菌感染。3、手/足癣手癣(tineamanuum)和足癣(tineapedis)是指由皮肤癣菌引起的手/足部浅表皮肤真菌感染，主
12、要累及指/趾间、手掌、足跖及侧缘，严重时可波及手、足背及腕、踝部。若皮肤癣菌仅感染足背和手背的皮肤，通常称为体癣17O手/足癣的致病菌为皮肤癣菌，包括毛癣菌属、小抱子菌属和表皮癣菌属，其中以毛癣菌属为主要致病菌，最常见的是红色毛癣菌和指/趾间毛癣菌。在致病菌方面，儿童与成人无明显区别14o皮肤癣菌可在人与人，动物与人，污染物与人之间传播，也会在患者不同部位之间发生自身传播。手/足癣的临床表现可根据形态分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型，可以多种类型同时存在170手/足癣有时可伴有癣菌疹，后者是患者对真菌或其代谢产物发生的变态反应，与原发真菌感染病灶炎症反应剧烈或者治疗处理不当有关。典型的手/足
13、癣病例依据皮损特征和真菌学检查(真菌镜检和/或培养)结果，易于确诊。但是真菌学检查可能会受到多种因素的影响，因此如果检查结果为阴性，也不能完全除外真菌感染的可能，需要结合临床进行综合分析判断。手/足癣的治疗目标是清除病原菌，快速解除症状，防止复发。手/足癣在治疗方面的药物选择、用药原则和方法基本相同。外用药、口服药或二者联合均可用于手/足癣的治疗，在选择治疗方案时，需要充分考虑到手/足癣的临床类型、严重程度、合并疾病及患者的依从性等因素。临床中常用的外用抗真菌药物，大多数可以安全的用于儿童，需要根据不同药物，外用每日12次,一般需要4周的疗程或者症状消失后再继续使用12周。对于鳞屑角化型的手/
14、足癣患者，还可以联合外用水杨酸等角质剥脱剂。外用药的剂型需要根据皮损类型而决定。单纯外用抗真菌药物治疗起效快,费用低，安全性好，但可能因疗程长，外用时涂布不均，或因皮损厚度导致药物渗透性差，致使疗效欠佳或者复发率高。对于鳞屑角化型手/足癣患者，建议增加外用药疗程，或联合系统抗真菌药，例如伊曲康嘤或特比蔡芬。联合治疗即外用抗真菌治疗联合口服抗真菌药物，或两种抗真菌作用机制不同的外用药联合使用，可以提高疗效。4、甲真菌病(onychomycosis)甲真菌病是指/趾甲的慢性真菌感染。甲真菌病多见于成人,也可累及儿童，但儿童发病率较低，且以年长儿为主18o本病的致病性真菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤
15、癣菌性霉菌。其中皮肤癣菌所致甲癣(tineaunguium)最为常见，红色毛癣菌是最常见的皮肤癣菌,其他所致甲真菌病的皮肤癣菌包括指/趾间毛癣菌、絮状表皮癣菌和小抱子菌等19o甲真菌病可由甲直接接触环境中致病性真菌引起，也可由皮肤真菌感染(如足癣)播散导致。甲真菌病常见的临床表现包括甲变色、甲下角化过度、甲剥离、甲板裂开，以及甲板破坏。主要临床亚型为远端侧缘甲下型甲真菌病、白色表浅型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病、甲内型甲真菌病、全营养不良型甲真菌病和混合型甲真菌病。通过患者的病史和体格检查可高度提示甲真菌病。确诊需要通过真菌镜检（氢氧化钾镜检）和/或培养或者其他实验室检查（如病甲的过碘酸-雪夫
16、/染色组织病理学检查）在甲样本中发现真菌。由于普通氢氧化钾镜检的敏感度不高，目前临床多采用荧光显微镜检查。真菌培养既可识别真菌感染,又可确定菌种，且特异性很高，但敏感度不高，假阴性率为1/3,无法在数周内获得结果。如果培养结果为阴性，但临床上仍高度怀疑甲真菌病,需要重复培养或者采用其他方案。目前市售有针对甲真菌病的PCR检查,但普及度、费用等因素限制了该项目在临床中的应用，而且PCR的检查对象为DNA,可能会检出无活性的真菌,因此在应用PCR检查时，需要了解该试剂的敏感性、特异性，并正确解读结果。甲皮肤镜检查可能有助于区别甲真菌病与其他甲病。常见甲剥离区域附近出现近端锯齿状边缘（也称不规则斑），可能是皮肤癣菌感染由远端向近端侵蚀造成20-21o其他可能的表现包括纵向条纹和”毁坏样外观（也称为远端粉碎型），可见于甲下角化过度。甲真菌病的治疗方
