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1、个体工商户登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称（选填）统一社会信用代码（申请设立登记的个体工商户无需填写本栏）经营者信息姓名住所（仅从事网络经营的经营者可填写经常居住地的地址）经营场所（仅从事网络经营的经营者无须填写此栏）北京市区（门牌号）（仅从事网络经网络经营场所网营的经营者填写此栏）址：邮政编码联系电话电子商务经营者口是否口设立（仅设立登记填写）出资额万元（人民币）申领执照申领纸质执照其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）注：1、本申请书适用于个体工商户申请开业、变更、备案、注销。2、申请书应当使用A4纸。依
2、本表打印生成的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。变更登记（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）事项名称经营场所经营范围组成形式口出资额口经营者姓名、住所口经营者变更事项原登记内容变更后登记内容备案（仅备案填写）事项参加家庭经营的家庭成员姓名联络员备案事项原登记内容备案后登记内容家庭成员联络员二经营者及家庭成员信息（设立登记必填，或变更经营者、经营者姓名、住所、备案家庭成员填写）经营者姓名性别民族文化程度政治面貌身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话职业状况住所组成形式个人经营口家庭经营参加经营的家庭成员姓名参加经营的家庭成
3、员身份证件类型参加经营的家庭成员身份证件号码参加经营的家庭成员政治面貌匚注销登记（仅注销登记填写）注销方式普通注销口简易注销注销原因停止经营口被依法吊销营业执照口转型升级为企业其他清税情况已清理完毕口未涉及纳税义务备注口指定代表/委托代理人委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改个体工商户自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理签字（指定代表或者委托代理人身份证件复（影）印件粘贴处）申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：1、提交的材料文件和填
4、报的信息真实、准确、有效、完整。2、使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容：名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。3、已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。以网络经营场所作为经营场所登记的，仅通过互联网开展经营活动，不擅自改变其住宅房屋用途用于从事线下生产经营活动。4、本人具有完全民事行为能力，且不存在法律法规规定的不得作为个体工商户经营者的情形。5、经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地
5、方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。不从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。6、个体工商户一经设立将自觉报送年度报告，依法主动公示信息，对报送和公示信息的真实性、及时性负责。7、个体工商户一经设立将依法纳税，依法缴纳社会保险费，自觉履行法定统计义务，严格遵守有关法律法规的规定，诚实守信经营。经营者签字：家庭成员签字（仅家庭经营）：年月日注：1、申请登记为家庭经营的，以主持经营者作为经营者登记，由全体参加经营家庭成员在“申请人签署”中签字予以确认。2、变更经营者（含家庭成员内部变更经营者）的，由变更前后的经营者（涉及家庭经营的，含全体家庭成员
6、）共同签字；因继承变更经营者的，由新经营者签字。3、香港、澳门、台湾居民个体工商户或台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”一栏内容，分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”或“个体工商户经营者（台湾居民、农民）登记表”。港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户应当注明经营场所的面积和从业人数。个体工商户经营者（港澳居民）登记表姓名性别出生日期身份证件类型身份证件号码身份证件有效期固定电话移动电话职业状况文化程度住所身份香港居民澳门居民（身份证件复、影印件粘贴处，可另附页）注：住所、固定电话、移动电话须填写经营者在经营场所所在地的相关信息。个体工商户经营者（台湾居民、农民）登记表姓名性
7、别出生日期身份证件类型身份证件号码身份证件有效期固定电话移动电话职业状况文化程度住所身份台湾居民口台湾农民台湾农民身份证明文件名称:文件编号:（身份证件复、影印件粘贴处，可另附页）注：1、住所、固定电话、移动电话须填写经营者在经营场所所在地的相关信息。2、申请登记为台湾农民个体工商户的，应当提交台湾农民身份证明文件，包括加入台湾农业组织证明或台湾农民健康保险证明或台湾农民老年津贴证明等。经营场所使用说明名称经营场所北京市区（门牌号）该地址房屋安全，同意将其提供给该个体工商户使用。产权人证明产权人盖章（签字）：年月H上述经营场所房屋安全,产权人为房屋用途为。特需要此证明。证明情况证明单位公章：证明单位负责人签字：年月日联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处，可另附）注：1、联络员主要负责本个体工商户与个体工商户登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本单位有关信息等。登记联络员应了解个体工商户登记相关法规和信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。
