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1、医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医
2、疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、职能科室和科室医疗质量控制小组三级管理体系。医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，为医疗质量管理的第一责任人。医疗质量控制办公室设在医务部，由专人负责。科室质控小组由科主任担任组长,设有质控医师并承担起职责。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责医疗质量管理委员会在院长和分管院长的领导下负责监控全院医疗质量运行情况。制定医疗质量管理目标
3、方案、质量标准及质量控制评价体系并组织实施，制定并修订有关医疗管理制度，进行质量考核和奖惩。根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。负责组织和实施全院各科室的检查、评价、考核，提出整改措施和反馈情况，检查落实等工作。协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。负责督促做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核，对开展的新技术、新项目进行审核并按规定上报。每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事质量
4、中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。2、医疗质量控制办公室职责在分管院长及医务部主任领导下，定期组织病历书写基本规范及质量控制的培训，树立“质量第一”的思想，加强全员质量意识。强化基础和环节质量管理，加强医疗核心制度落实的监督、检查。定期对临床科室医疗核心制度落实情况进行督查，规范医疗行为，查看相关记录本和住院病历。建立健全院科两级质量控制网络。以病历书写为着力点，加强院科两级质控：A
5、强化临床科室环节质控作用；指导、督促科室质控员每月完成逐份病历的质控；同时每月不定期对运行病历（每科室抽取35份）书写情况进行质控；B加强住院病历环节质量和终末质量控制，一、二级质控重点是运行病历，三级质控负责终末病历。每月抽查全院各科室至少10-20份终末病历（重点是死亡病历、重症病历、住院超过30天等疑难复杂病历）和10-25份运行病历进行评价（包括病历书写、护理文书、报告单/申请单等），针对查出的缺陷，按照山东省住院病历质量评价标准予以评分，与科室绩效考核挂钩，并反馈到相关科室；同时对当月存在的问题汇总后上网公示。定期组织病案质量委员会成员及质控员活动，对有关病历书写方面的规定和标准及时
6、补充和修订等。加强重点科室及关键环节的监督管理（急诊科、ICU.检验科、手术室、麻醉科、输血科、病理科等），根据科室专业性质，定期进行不同的专项检查。定期对各项工作进行监督、检查，及时向相关科室反馈，督促科室整改，保证医疗质量持续改进。3、科室医疗质量控制小组职责质控管理小组由科主任、质控医师等相关人员3-6人组成。负责制定科室质量管理目标、计划。负责建立科室医疗质量和病案质量管理方案并组织落实。在质量管理委员会、医务部的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量工作。做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，查找医疗隐患，并作出总结。另外在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。三、管理流程制定医疗质量与安全管理实施方案、考核标准、考核办法一组织督导、考核一反馈于相关科室一写出改进措施一进行效果评价
