学生小餐桌备案表.docx

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学生小餐桌备案表备案编号:开办人性别年龄职业身份证号码联系电话地址房屋性质口商业口住宅口其他加工场所面积就餐场所面积早餐人数学生来源午餐人数晚餐人数提交材料：口房产证或租赁合同复印件口厨房及就餐场所平面图口开办人身份证明复印件口从业人员健康合格证明食品安全管理制度目录口其他卫生设施：口消毒设施，口保洁橱，口吸排油烟机，口通风排风设施（换气扇），口纱窗（门），口冷冻（藏）设施，口清洗用水池，口洗手池，口所用水源，口其他（具体名称）保证声明开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。开办人签字（盖章）：年月日现场核查情况经办人：年月曰负责人意见年月曰注：卫生设施一栏由现场核查人员现场填写