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1、XXXX医院中医护理个案题目：咳嗽的个案护理科室：XX书写人：XXX护长签名：XX患者信息姓名：XX住院号：0000068633疾病诊断：中医诊断：咳嗽痰热犯肺西医诊断：1.肺炎，2.支气管扩张3.慢性胃炎4.痔不伴有并发症入院时间：2021-09-04出院时间：2021-09-152018年修订、选题题目咳嗽的护理个案摘要肺炎是指包括终末气道，肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，以感染最常见，多种因素可引起。主题词（;隔开）肺炎咳嗽咳痰前言肺炎（PneUmonia）是指发生在终末气道肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素引起。本病是呼吸系统常见病，其中细菌性肺
2、炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸等方式进入呼吸道，随后病原体在呼吸道繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。其好发人群为有基础疾病的人、老人、儿童、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或抗肿瘤药物等免疫力下降者。其诱发因素常为受凉、劳紫、淋雨、酗酒和吸烟等。根据解剖学、病因及患病环境不同.二、病例介绍病史一般资料：XXX男性72岁学历小学中医诊断：咳嗽痰热犯肺西医诊断：1.肺炎2 .支气管扩张3 .发热主诉：发热、咳喊、咳痰1天现病史：患者于1天前受凉后今早出现发热、咳嗷，咯校，痰白粘相，量多，
3、无胸痛、咯血等：间中头晕，遂由家屈陪送本院发热门诊就诊，用体温384C,留取新冠肺炎校酸监测，急查血常规：WBC:120109t,中性粒细胞百分比：815%,CRP9649mg工；胸部C工片：1右上肺上叶散在蜂窝肺，建议抗炎治疗后CT复查以除外其它病交可能2两肺肺气,肿，两肺交发肺大泡（以上肺明显）右肺中叶内侧段及左肺舌段少许纤维索条灶了王动脉硬化及冠状动脉粥样硬化，心脏增大。左心室增大为主4购椎退行性变。今日为进一步诊治入住本科，给子收任缓冲病房单间隔离。入院时，精神一般，发热、咳哦、咯痰，痰白色粘利，量多等，无的痛、咯血美。纳一般：唾眼差，夜间咳多，大便干结，小使淋湾不畅。既往史：有慢性阻
4、塞性肺疾病史，有高尿酸血症、帝风,发作病史，1（有高血压病史20年，现服用硝羊地干控释片控制血压，血压控制尚可，有冠心病史，在广东省第二中医院行心导曾检查：示冠脉狭窄90%.并子冠际支架植入，术后20年现服用阿司匹林、氟毗格雷双抗治疗，否认糖尿病等病史用药史：阿司匹林/氯毗格雷过敏史：无治疗经过入院后完善相关检查示：尿液分析：尿糖定性试验阴性，尿蛋白定性试验1+,尿白细胞脂酶定性试验：阴性，D-二聚体0.79mgL,1-0可生化总蛋白645gL,白蛋白356gl,碱性磷发的36.11/工，Y谷氮配转肽随58.6U/T,甘油三脂0.53Inmol/1.总胆固醇228mmoll,低密度脂蛋白胆固醇
5、0.04InmOlL,葡萄糖4.07mmoll,尿素738mmoll,一氧化碳总量196mmolL,钾3.76mmoll,.钠144ImmOI/L,氯102.8mmolL,钙214mmolL,肌钙蛋白工阴性，急性感染合：白细胞计数17310gL,红细胞计数3.94X7012/1,血红蛋白测定llSgL,血小板计数211X109工，红细胞比积测定36.5%,中性粒细胞白分比80.7%,嗜酸细胞百分比13%,超敏C反应蛋自183.84mgLAB0,入院后西医子抗感染，化痰止吃等治疗：中药以“疏风散寒，清热化痰，宣肺止咳平喘”为法，拟英苓污白散“加诚，继续观察。效果气喘，咳嗽咳痰减轻，无发热三、护理
6、方法与经过护理评估（1）专科评估:咳嗽咳痰气喘（2）检验评估：单核细胞比值：11.8%,中性粒细胞比值：49.6乐单个核细胞直接计数：0.99109/L,超敏C反应蛋日测定（干：22.14mg/L:肾功8项+离子6项未见异常；凝血5项示：血浆纤维蛋日原含量：8.10gL,活化部分凝血活酶时间：20.8秒，余未见异常；肝功8项+肝酶7项+血脂7项示：载脂蛋口AI:0.95gL,脂蛋日（a）:375mgL,余未见异常；降钙素原检测（电化学：0.055ng/mL;B型利钠肽前体（电化学：10.0pg/mL;甲型流感病毒抗原检测：阴性；乙型流感病毒抗原检测：阴性；结核抗体检查：阴性；抗肺炎支原体抗体I
7、gM:1:40;肿瘤标志物筛查示：EB病毒核抗原I（NAI）Ig:弱阳性；甲功5项未见常；护理问题（护理诊断）1 .体温过高与细菌、病毒感染有关。2 .清理呼吸道无效与大量黏痰、痰液黏稠、咳嗽无力有关。3 .气体交换受损与肺呼吸面积减少及支气管腔、肺泡内渗出物过多有关。4 .潜在并发症：感染性休克护理目标1 .病人体温逐渐恢复正常。2 .病人能有效排痰，气道通畅。3 .病人呼吸平稳，缺氧纠正。4 .病人无并发症或并发症能及时处理。护理措施一体温过高1、测量体温，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。2、卧床休息，减少活动。3、降温：宜用物理降温；物理降温后半小时测量体温。4、注意保暖。5、补充营
8、养和水分。6、做好口腔护理和皮肤护理。7、加强皮肤护理。8、心理护理；二清理呼吸道无效1、观察痰的颜色、性状味及其咳嗽的频率、程度等。2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验,并根据药敏使用抗生素。3、对呼吸困难、发绢者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅4、指导并鼓励病人有效地咳痰,床旁备有负压吸引装置、开口器必要时吸痰5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量：同时适当补充蛋白质和维生素,保证充足的能量。6、给予口腔护理，以保持口腔清洁7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入,湿化呼吸道,促进痰液排出三气体交换受损、低效型呼吸型1、卧
9、床休息,抬高床头,有利于呼吸,协助患者取半坐卧位或高枕卧位因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难2、遵医嘱给予低流量吸氧,一般2min,同时保持输氧装置通畅及时清除呼吸道分泌物3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。4、环境安静舒适、空气洁净,温湿度适宜5、心理护理:因不良情绪可以加重呼吸困难,医护人员应安慰病人,使病人情绪稳定,增强对治疗的信心及安全感。6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂,观察疗效和副作用。7、嘱患者戒烟、酒,减少其对肺部的刺激8、遵医嘱监测动脉血气分析。四潜在并发症1、住院期间，尽量减少探视,告知病人天气变化时要及时添加衣服,避免受凉和过度劳累引起的免疫力下降。2、指导病人加强营养,增强机体抵抗力。3、遵医嘱使用升白细胞、抗炎等药物。4、密切监测患者生命体征、发现问题及时报告医生。1 .病人体温恢复正常。护理评价2 .病人能有效排痰,保持气道通畅3 .病人呼吸趋向平稳,缺氧是否纠正。4 .病人住院期间无出现并发症四、讨论与不足:肺炎是一种常见的疾病,其而能引起多种并发症。我们医务人员要有高度责任感和事业心。及时、准确、快速,合理给予有效的治疗和护理这样可大大提高病人的治疗效果。五、参考文献：内科护理学第四版北京人民卫生出版社
