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1、重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及感染的预防科室危险因素风险感染防控措施重症医学科机械辅助呼吸呼吸机相关肺炎1 .呼吸机相关肺炎(VAP)监测流程2 .呼吸机相关性肺炎防控制度与措施留置中心静脉导管导管相关血流感染3 .导管相关血流感染(CR-BSI)监测流程4 .导管相关血流感染防控制度与措施留置导尿管导尿管相关尿路感染5 .导尿管相关泌尿道感染(CA-UTI)监测流程6 .导尿管相关尿路感染防控制度与措施基础疾病，病情危重，长期卧床皮肤软组织感染7 .皮肤软组织感染监测流程8 .皮肤软组织感染防控措施与制度新生儿室免疫机能不健全，免疫机能差；有创操作多；留置中心静脉导管和机械
2、辅助呼吸基础疾病；有创操作；留置中心静脉导管血流感染；皮肤软组织感染；上呼吸道感染等多种感染风险血流感染；1、认真落实医务人员手卫生规范。2、按照医院空气净化管理规范，认真落实各项空气净化措施。3、认真落实新生儿室的消毒隔离制度。4、加强皮肤护理，防止皮肤软组织感染发生。5、加强对患感染性疾病新生儿的管理，按照疾病的传播途径采取相应的隔离措施。6、落实相关制度，加强对温箱、奶瓶、奶嘴、服装等新生儿用品的管理。7、加强对婴儿食品的管理，确保无过期，无污染。8、进行各项技术操作时，严格遵循无菌原则，避免医源性感染。9、落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染的各项预
3、防与控制措施。10、进行医院感染综合性监测和医院感染目标性监测，出现感染及时进行干预。11、导管相关血流感染(CR-BSI)监测流程。12、导管相关血流感染防控制度与措施。血液透析室血源性病原体暴露；血液透析器复用。乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。1、认真落实血液透析室消毒隔离与监测制度。2、血源性传染病血液透析隔离制度与措施。3、血液透析设备消毒管理制度与措施。4、血液透析相关医院感染监测制度。5、落实“血液透析器复用操作规范”产房血源性病原体暴露乙肝、丙肝等经血液1、认真落实才产房消毒隔离与监测制度。传播的传染病。2、血源性传染病产妇在隔离待产室待产、在隔离产房分娩，认真落实产房的各项隔离
4、制度与措施。3、血液透析设备消毒管理制度与措施。4、进行产科医院感染监测，出现感染聚集性发生的现象，院感科及时进行干预。5、加强对接生用品的清洗、消毒、灭菌的监督与监测口腔科血源性病原体暴露；飞沫暴露。乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。1、认真落实口腔科消毒隔离与监测制度。2、认真落实”医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程”，保证口腔诊疗器械得到有效地清洗、消毒和灭菌，防止医源性感染的发生。3、落实“四手操作”制度。落实“医务人员手卫生规范”。4、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，杜绝接触传播。5、进行医院感染监测，发现问题及时干预。6、认真落实医务人员职业防
5、护制度，规范佩戴口罩、正确使用防护用品。消毒供应室手术器械清洗、消毒和灭菌过程不符合要求手术切口感染1、消毒供应室布局流程合理，清洁流和污染流无交叉。2、认真落实医务人员手卫生规范。3、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作技术规范”进行手术器械的清洗消毒和灭菌。4、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准”进行手术器械的清洗消毒和灭菌效果监测。5、认真落实消毒供应室“无菌物品存放区管理制度”，按规定存储和发放。严格禁止无菌物品过期。6、清洁物品发送车保持清洁，定时消毒，防止无菌物品配送过程中被污如对污染的医疗器械进行操作医务人员感染经血传播的传染病7、消毒供应室去污区光
6、照充足。配备足够的清洗人员。8、消毒供应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、橡胶手套、护目镜或防护面罩，防水围裙等。9、机械清洗能达标的器械应尽量避免手工清洗。10、手工清洗时尽量使用辅助工具，避免直接接触器械。11、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。12、医院感染管理科负责锐器伤的管理，感染性疾病科负责专业性的诊断、治疗和咨询。手术室人员、环境、物品管理存在缺陷手术部位感染1、加强人员管理，减少不必要的流动人员。2、定时维护空气净化设备，保证手术室的空气质量。3、认真落实环境清洁消毒制度，保证
7、环境表面、物品表面和设备表面清洁、无尘。4、落实医务人员手卫生规范，认真做好外科手消毒。按规范要求佩戴外科口罩。5、按照“一次性用品管理制度”和“器械室敷料室管理制度”管理手术器械和敷料，防止储存过程中被污染，防止无菌物品过期。医务人员感染经血传播的传染病6、手术间光照明充足。7、手术部应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、护目镜或防护面罩等。8、正规使用和传递手术锐器，避免直接传递，将有发生锐器伤风险的手术器械防御无菌盘中传递。9、按照医疗废物管理办法和医疗器械分类目录分类收集医疗废物，术后将废弃的锐器存放于锐器盒内。10、一旦发生锐器损伤或血源
8、性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。内镜室血源性病原体暴露乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；1、认真落实内镜室消毒隔离制度。2、认真落实医务人员手卫生规范。3、认真落实内镜清洗消毒技术操作规范。4、加强卫生学监测，发现问题及时分析原因，采取干预措施。感染性气溶胶暴露。经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。1、认真落实医务人员手卫生规范。2、严格执行环境清洁消毒制度，3、落实“医务人员职业防护制度”，进行内镜检查时戴手套，一人一换，佩戴外科口罩，必要时佩戴防护眼镜或防护面屏，防护患者飞沫和呕吐产生的感染性气溶胶吸入。血液科白细胞减少、应用肾上腺皮质激素和化疗药物致抵抗力低下内源性感染真菌感染1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视，2、医护人员加强手卫生。3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。5、加强对感染患者的管理，感染患者与非感染患者分病室收治，避免交叉感染。6、对急危重症患者应用肾上腺皮质激素治疗的患者给予保护性隔离。7、合理应用抗菌药物开展，避免抗菌药物滥用，防止发生菌群失调、二重感染。8、进行医院感染综合性监测，有感染聚集性发生时及时进行干预。
