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1、手足口病诊疗指南手足口病介绍手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。目前缺乏有效治疗药物，主要对症治疗。病因有多种肠道病毒可引起手足口病。最常见的是柯萨奇病毒A16型及肠道病毒71型。其感染途径包括消化道，呼吸道及接触传播。临床表现手足口病主要发生在5岁以下的儿童，潜伏期：多为210天，平均35
2、天一、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。（一）临床诊断病例1 .流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2 .临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-Al6、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。3 .分离出肠道病毒，并鉴定为CV-Al6、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3,急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4.恢复期血清相关
3、肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。二、鉴别诊断(一)其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性尊麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-AIo所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者,应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果
4、作出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。(四)肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。三、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1 .持续高热体温大于39Co1常规退热效果不佳；2 .神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼
5、球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3 .呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过3040次/分；4 .循环功能障碍心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；5 .外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数，15lO9L,除外其他感染因素；6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸2L,其升高程度可作为判断预后的参考指标。四、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过C。者，采用物理降温（温
6、水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，510mg（kg次）；对乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg次）；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唾仑肌肉注射，（kg次），体重40kg者，最大剂量不超过5mg次，体重40kg者，最大剂量不超过IOmg/次；地西泮缓慢静脉注射，（kg次），最大剂量不超过Iomg/次，注射速度l2mgmin需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究
7、显示，干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺甘等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量6080ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予,即（kgh）,注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5IOmI/（kg次）进行液体复苏，1530分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）.动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅
8、压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇（kg次），每48小时1次，2030min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每24小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如味塞米l2mgkg静脉注射。（五）血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农,负荷量5075gkg,15分钟输注完毕，维持量从g（kgmin）起始,逐步调整剂量，最大可达lg（kgmin）,一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表1）,可用酚妥拉明120g(kgmin),或硝普钠
9、5g(kgmin),由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺52Og(kgmin)去甲肾上腺素2g(kgmin)、肾上腺素2g(kgmin)或多巴酚丁胺20g(kgmin)等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20gkg,每4小时1次、静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量612gkg静脉注射，维持量g(kgmin)o(六)静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表
10、现者以及危重病例可酌情使用，剂量(kgd),连用2天。(七)糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙12mg(kgd),或氢化可的松35mg(kgd),或地塞米松(kgd),一般疗程35天。(八)机械通气1 .机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：(1)呼吸急促、减慢或节律改变；(2)气道分泌物呈淡红色或血性；(3)短期内肺部出现湿性啰音；(4)胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；(5)脉搏血氧饱和度(SPC)2)或动脉血氧分压(Pac)2)下降；(6)面色苍白、紫组、皮温低、皮肤发花、血压下降；(7)频繁抽搐或昏迷。2 .机械通气模式常用
11、压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气(HFV)o3机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压(Pac)2)在6080mmHg以上，动脉血氧饱和度(Sae)2)92%97%t控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表(见表2)进行调节。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEPl-2cmH2O,一般不超过20cmH2O,注意同时调节PIP,以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。4 .机械通气管理(1)镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达嗖仑静脉泵注，(kg
12、h)；芬太尼静脉注射，l2gkg,注射时间60秒；芬太尼静脉维持泵注：4g(kgh)o(2)机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5 .撤机指征(1)自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；(2)氧合指数(PaO2FiO2)N200mmHg,PEEP10cmH2O时，开始做撤机评估；(3)血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；(4)意识状态好转；(5)循环稳定。(九)其他(十)恢复期治疗(+-)中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。五、预防(一)一般预防措施保持良好的个人卫生
13、习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。(一)接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。（三）加强医院感染控制医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室(台)接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯(溪)消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。
