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1、成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降，行为异常。一、OSA相关术语定义1 .呼吸事件主要包括阻塞型呼吸暂停(OA)、中枢型呼吸暂停(CA)、混合型呼吸暂停(MA)、低通气、微觉醒等。2 .呼吸暂停低通气指数(AHI)：睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。3 .成人0SA：在成人中，OSA定义为每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI
2、；5次/1。呼吸暂停事件以阻塞型事件为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。4 .治疗出现的中枢性睡眠呼吸暂停：OSA患者在接受持续气道正压通气(CPAP)治疗过程中，当达到最佳治疗水平时，阻塞性呼吸事件清除，但新出现CA或低通气事件，中枢性AHI25次h,或以潮式呼吸为主。二、危险因素1 .肥胖：BMl超过标准BMl的20%或以上，即BMl228kg/m2。2 .年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后较绝经前患病者增多。3,性别：女性绝经前发病率显著低于男性，绝经后与男性无显著差异。4 .上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞、11度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽
3、部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形、颈短等。5 .有OSA家族史。6 .长期大量饮酒和/或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物。7 .长期吸烟可加重0SA。8 .其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。三、识别、诊断与转诊（一）诊断步骤1 .基层医疗机构存在以下情况的患者需要警惕0SA：对常规体检的患者应该注意以下情况：是否打鼾？是否肥胖？是否有下颌后缩？是否有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病？是否抱怨白天嗜睡？是否有夜尿增多？如果有上述情况，应该进行更详细的睡眠病史评估和体格检查。(2)具有以下情况的
4、患者是OSA高危人群：肥胖，难治性高血压，充血性心力衰竭，心房颤动，夜间心律失常，脑卒中，肺动脉高压，职业司机，减重人群。(3)患者存在OSA的相关临床特点：白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠；夜间因憋气、喘息或室息而醒；习惯性打鼾、可观察到的呼吸中断等症状。2 .当怀疑OSA时或已经诊断明确OSA时，应该详细地询问睡眠病史并进行体格检查，以帮助评估OSA对患者的影响及严重程度。(1)睡眠病史的内容包括打鼾的情况、可观察到的呼吸暂停、夜间窒息或憋气发作、不能解释的白天嗜睡可应用EPWorth嗜睡量表(ESS)进行评估，见表1、睡眠时间、夜尿情况、白天头痛、易醒佚眠、记忆力减退、注意力和白天警
5、觉性下降、性功能障碍等。表1EPWoIlh喑睡表在以下情况有无T发生犒然博德坐，阅读时看电视时在公共场所坐着不动时(如在勘场或开会)长时间坐车中间不休息时(超过Ih)坐着与人谈话时饭后休息时(未伏褥时)开车等红绿灯时下午A卧休息时注:评分X分写虐存在日间嗜弹(2)同时需要评估OSA的并发症和合并症，包括高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死和交通意外风险等。（3）体格检查包括可以导致上述危险因素的心、肺和神经系统的异常，需要特别注意BMI、上气道狭窄的程度以及可能导致上气道解剖异常的体征。3 .根据病史和体格检查，按照OSA的危险因素对患者进行分层,对于高危患者应该尽快做出诊断和评估严重程度。对于非
6、高危患者，进一步检查的时机取决于OSA的风险、白天症状或者相关的合并症。4 .基层医院可应用STOP-Bang问卷对可疑OSA患者进行筛查和分度。STOP-Bang问卷评分23分为OSA（AH125次h）高危患者，敏感度84.7%,特异度52.6%。见表2。表2SToP-Bang问卷中文版问题（篇）I.打斯：您赎就鼾声Al大吗（比/通说话好音大.或者透过关闭的门可以听到）？Z乏力：您常京觉得喊健.乏力,或看白天昏昏戒唾叫。3 .目击呼啜传停：有人帮到您唯联时停止呼吸吗？4,压：您以前有高血压或者正在接受高血压治疗吗。4 .BMI=35kg/m，吗？6 .年龄:50岁吗？7 .颈国：XOCTn吗
7、？8 .性别:是男性吗?注：总分，3分为阻塞性眠呼吸暂停离危.10次/h。引起1个及以上重要器官损害。符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行多导睡眠监测(PSG)或便携式诊断仪(PM)监测。(2)初筛PM检查：经全面、综合的临床睡眠评估，如疑有OSA,在全面评估基础上PM可代替标准PSG用于高度疑为中、重度OSA患者的诊断。2.上级医院：(1)整夜PSG监测：是诊断OSA的标准手段，一般需要整夜27h的睡眠监测。(2)夜间分段PSG监测：在同一天晚上的前24h进行PSG监测,之后进行24h的CPAP压力调定。(三)诊断标准1.诊断标准:（1）出现以下任何1项及以上症状：白天嗜
8、睡、醒后精力来恢复、疲劳或失眠。夜间因憋气、喘息或窒息而醒Q习惯性打鼾、呼吸中断。高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。（2）PSG或PM监测：AHI25次h,以阻塞型事件为主。（3）无上述症状，PSG或PM监测：AHI215次h,以阻塞型事件为主。符合条件（1）和或者只符合条件可以诊断成人OSA。2.OSA病情分度：应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHl及夜间Sp02等实验室指标，根据AHl和夜间最低SpO2,将OSA分为轻、中、重度，其中以AHl作为主要判断标准，夜间最低SpO2作为参考,见表3表3成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情严重程度分度程度呼吸笆停低
9、通气指数（次Zh）血气饱和物以）轻度51585*90中度153080侬欧度300（四）鉴别诊断1 .单纯鼾症。2 .肥胖低通气综合征。3 .内科疾病或神经肌肉疾病相关的睡眠低通气。4 .中枢性睡眠呼吸暂停。5 .引起白天嗜睡的疾病，如发作性睡病、不宁腿综合征和周期性腿动。6 .引起夜间呼吸困难的疾病，如夜间惊恐发作、胃食管反流、支气管哮喘、充血性心力衰竭和夜间心绞痛发作等。（五）转诊指征以下情况建议向上级医院转诊以确诊或治疗：1.怀疑为OSA而不能确诊者。2 .清醒状态下合并肺泡低通气或者可疑睡眠低通气。3 .慢性心功能不全。4 .脑卒中、癫痫、阿尔茨海默病及认知功能障碍。5 .可疑神经肌肉疾
10、病。6 .长期服用阿片类药物。7 .严重失眠或其他睡眠疾病。8 .需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件。四、治疗OSA是一种慢性疾病，应进行长期、多学科的治疗管理。治疗策略包括内科治疗、行为治疗和外科治疗Q（一）治疗目标解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生命质量，降低OSA的相关合并症发生率和病死率。(二)治疗方案1 .危险因素控制：应控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。2 .病因治疗：纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。3 .体位治疗：侧卧
11、位睡眠，应对患者进行体位睡眠教育和培训。4 .无创气道正压通气治疗：是成人OSA患者的首选和初始治疗手段。(1)无创气道正压治疗的适应证和禁忌证：适应证包括：中、重度0SA。轻度OSA但临床症状明显，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。OSA患者围手术期治疗。经过手术或其他治疗后仍存在的OSAoOSA合并慢性阻塞性肺疾病。无创气道正压通气治疗必须在专业医疗人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用无创气道正压通气治疗：胸部X线或CT检查发现肺大泡。气胸或纵隔气肿。血压明显降低血压低于90/60mmHg(ImmHg=O.133kPa)或休克时。急性心肌梗
12、死患者血流动力学指标不稳定时。脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。青光眼。呼吸机工作模式选择：首选CPAP。自动气道正压通气(APAP)。双水平气道正压通气(BPAP)o(3)气道正压通气的压力调定：压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，建议转上级医院治疗。对于无合并症的中重度OSA患者，可考虑行APAP压力滴定。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常Q一般选择90%95%Cl的压力水平。临床症状或患者体验不满意，需转上级医院重新进行睡眠实验室压力滴定。(4)气道正压通气治疗的
13、疗效体现：睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，Sp02正常Q白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。(5)无创气道正压通气治疗的不良反应及防护：见表4。袅4无创气道正压通气治疗常见不良反应和处理措施不良反应处理措施面罩相关症状漏气、结膜炎、选择合适的面罩及固定方式,心理疏导皮肤压痕避免头带过紧，或更换为其他类熨的面餐,或使用皮肤保护敷料口干使用下镣托,或加温湿化,或换用口鼻面罩.遁当蠲低治疗压力或更换其他类型叶吸机幽闭恐惧感心理疏导.或使用鼻枕面景移位设置低压报警或增加治疗压力鼻部流状鼻率.充血经鼻吸入除皮质激素，若存
14、在过敏因素使用抗组胺药物.夜间局部使用缩血管剂.鼻腔内滴人生理总水、加温湿化或更换面罩类型.耳鼻喉科就诊处理鼻部和鼻实病变鼻旭鼻IK内清人生理短水、加温湿化或更换面罩类到谆痛加温湿化其他症状压力不能耐受更换机SL应用双水平气道JE压通气(BPAP)或自动气道正压通气(APAP),重新设置殛时升压,降低治疗压力，成加用辅助治疗策略(城纪商自抬高床头)；使用BPAP或具有压力徉放设置的”啜机.或降低治疗压力腹眼调整体位(睡家期适当抬离上半身)、治疗胃食管反流疾病,避免饮用含碳版饮科5 .口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。6 .外科治疗：仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适
