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1、一、护理安全管理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分病人安全管理25%1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施6查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。高危病人无评估记录1预防压疮护理措施无落实1预防坠床、跌倒护理措施无落实，无使用警示标识1W昏迷病人使用热水袋不规2发生压疮、坠床或烫伤62、输血严格按规定程序执行6现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。提问护士输血操作流程回答不完整2查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对3使用后空血袋未用黄色袋装24小时送血库13、给药、治疗严格执行查
2、对制度，无护理缺陷7提问护士查对制度容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。护士回答查对制度容不完整1给药单（包括口服药、注射治疗单）无核对签字1处1医嘱班班核对未执行1处2护士签字潦草1处1护士长未参与核对医嘱1次14、严格落实交接班制度6提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的容。危重大手术后病人无床边交接班6特殊治疗无交班2当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况2无交班记录本1护士不了解交接班制度容2病房安1、病房安全紧急预案，健全可行5查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握相关紧
3、急预案资料不完整3护士不了解、未掌握22、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传5查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录O病区无防火、禁烟等安全警示标示3未见到安全知识宣传记录23、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全5查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位安全通道堆放物品2病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）1全管理25%置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。护士不知病区灭火器放置位置及数量1护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确1项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分4、有护理缺陷上报、根源分析制度10查看护理缺陷记录未
4、设护理缺陷上报表1未及时上报2本，有尢秋后、堵差节日登记及上报处理情况未进行护理缺陷根源分析3未提出处理意见及整改措施4药品安全管理1、药品原盒包装，分类放置，规存储。7现场查看药橱、冰箱药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质C药品无原盒包装1药品混放5药品过期2高危药品无警示标识2标签破损1备用药品囤积过多，无及时退药给病人22、麻精药品设有基数，加锁，专人管理，班班清点及使用有记录5查麻、精药品有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。无基数1无单独放置加锁1基数与交班不符1交班清点记录不完整1使用无登记1空安瓶无保留13、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补
5、充，体现动态记录O5查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。无基数、数目不符1无原盒放置2无按规定时间检查并记录1药品过期2使用后无及时整改、补充记录1检查记录本不规120%护理人员安全管理30%1、履行岗位职责，规执行各项护理操作流程10查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规流程。提问1名当班护士岗位工作职责本岗位职责回答不完整5护工从事护士工作2未按操作流程执行3岗位职责资料与现有工作不相符12、定期接受安全护理培训，有记录6查看培训考核记录无安全相关培训记录4无安全相关知识考核记录23、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法14查看
6、预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。使用后针头未直接放入锐器盒4使用后注射器针帽回套2针刺后局部处理错误3针刺后不知如何汇报3预防锐器刺伤的措施不完善2合计二、病房管理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分-W-1着装整洁、符6查看护士是否按规要求着工作服不规、不整洁3人员管理15%合规要求装，佩戴服务卡无佩戴服务卡2手镯外露1指甲长、涂色，佩戴戒指2头发散乱、过肩12、规服务，病人满意91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天无耐心解答病人问题1传呼器响三声未接听1无使用礼貌用语2大声聊天或
7、讲话2护长工作要求55%1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求71、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录护士无执照独立上岗3无按工作需求弹性排班2（3）换班无记录1休假、欠休无记录12、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专海病护理常规和技术操作规程81、查看各种资料是否完整、规放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符制度不健全2资料未及时更新2岗位职责与实际工作不符23、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进101、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符无质控检查记录本1无按规定检查漏/次1无整改
8、措施2无持续改进2无效果评价24、认真落实护理不良事件上报制度101、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见无建立护理不良事件上报登记本1发生不良事件无上报2记录单填写不完整1记录无根源分析1无进行跟踪评价25、以病人为中心，构建和谐的护患关系101、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育容无系情况，有无改进措施无会议记录2无反馈处理意见2!康教育容3无调查问卷表，无改进措施36、规教学管理，落实培训计划101、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生无工作计划1带教记录不及时，无反馈容1
9、提问带教老师对学生不知晓1无每月1次业务知识技能考核记录缺1次1无考核试卷、无批改1次1项目质量标准分考核方法扣分原因扣实得值分分护长工作要求55%3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4、查看护理业务学习，护理查房落实情况考核参加率无100%,缺1次1无每月2次业务学习记录，缺1次1护士不知晓学习容1参加人数少于2/31学习容无体现专科进展或科室重点1）无每月1次护理查房记录，缺1次1护理查房无讨论容1护士不知晓护理查房容1病室管理17%1、病室安静整洁、物品放置规101、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐规3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，规悬挂病区不安
10、静、噪声大1地面不清洁，有污迹2床头柜、椅子、床放置不规1床单位上下物品多1陪伴家属多1窗帘、隔帘不清洁、不整齐22、卫生间整洁、无臭味，保持通畅7查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施卫生间地面潮湿、脏2卫生间有臭味1卫生间无防滑垫1卫生间下水道堵塞无处理1洗漱盆及台面脏1卫生间用物随意乱挂1物品管理13%1、物品分类放置规、标识清楚，设无菌物品专柜81、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质护士站台面脏、乱1治疗室台面脏1治疗车台面物品放置乱、无整理1无设置无菌专柜1标识与橱柜物品不符1无菌物品过期/件1无菌物品包布
11、黑、破、潮湿12、操作盘用物齐全、整洁3查看操作盘是否整洁，用物是否齐全操作盘不整洁、乱1用物缺/件1使用后无归位放置1用物标识不清13、库房整洁、物品放置有序、按计划领取2查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点记录本库房不整洁1物品放置乱无分类1无盘点记录1无计划领物，库存量囤积1三、急救护理管理质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因扣分实得分抢救仪器物品管理60%1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态121、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）无建立规统一的检查记录本1无专人负责1大型抢救仪器无操作流程图1大型仪器无使用记录1仪器损害无及时维修1备用的医疗仪器不能正常使用2记录本无固定基数1无按规定检查/次12.抢救仪器物品定点放置101、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置仪器无定点放置1使用后仪器无及时归位1外借仪器无记录1维修仪器无记录1护士不知晓仪器放置位置23.抢救仪器保持完整、符合院感要求101、查医疗仪器有无定期清洁、消毒2、提问护士消毒处置方法仪器
