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1、宫颈上皮内瘤变诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断流程：采用三阶梯诊断流程：子宫颈脱落细胞学和（或）HPV检测f阴道镜检查一组织病理学诊断。（一）鉴别诊断及辅助检查：1 .鉴别诊断：可通过细胞学、组织学诊断来明确。宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形,红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查予以鉴别；早期宫颈癌：IA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活检病理予以鉴别；生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属于生理性改变，可进行宫颈细胞
2、学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以鉴别。2 .辅助检查方法：子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测阴道镜检查：宫颈醋白上皮、点状血管、镶嵌为SlL最常见的异常阴道镜“三联征”图像宫颈活检：在阴道镜检查的可疑部位进行活检；阴道镜若不能完全看到鳞-柱上皮交界处，或颈管内有可疑病灶时，需行子宫颈搔刮术（ECC）o二、明确诊断需要哪些检查检验1.子宫颈细胞学检查（1阶梯）3 .HPV检测（1阶梯）4 .阴道镜检查（2阶梯）5 .子宫颈活组织检查（3阶梯）三、手术方式及手术适应证、禁忌证、注意事项1 .手术方式：宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术2 .手术适应证：宫颈细胞学多次诊
3、断HSlL,阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。阴道镜下活检诊断HSILo宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC结果如何。阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。3 .手术禁忌证：月经期或不规则子宫出血者；急性生殖道炎症；性传播疾病；宫颈浸润癌；生殖道畸形；严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。4 .注意事项：切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切的过多，可误伤周围组织，或引起大出血。切除范围应包括宫颈灶区及大部分颈管组织，避免由于切得过少过浅，而达不到全面检查病
4、变的要求。取下宫颈标本，于12点处作标记，以便确定病变部位。5 .替代方案：可暂观察或抗HPV治疗，但有病变持续存在、病情进展为宫颈癌可能；经宫颈锥形切除确诊，年龄较大、无生育要求且合并有妇科良性疾病等其他手术指征的HSlL患者，也可行全子宫切除术,但切除子宫后若术后病理回报为宫颈恶性肿瘤，需辅助化疗可能。四、术前评估（具体做哪些检查检验）1 .妇科常规化验检查：血常规、尿常规、生化全项、凝血五项/凝血七项、术前四项、血型鉴定；心电图、胸部CT、阴道分泌物检查、盆腔彩超/经阴道彩超、双肾输尿管膀胱超声、双下肢血管超声（40岁以上、有血栓病史、下肢静脉曲张）。2 .专科特色检查：子宫颈脱落细胞学
5、检查和HPV检测阴道镜检查宫颈活检和（或）ECC鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）子宫内膜增厚者行宫腔镜检查及诊刮术3 .有合并症者需要做相关的检查：有糖尿病者一需要监测日7次血糖谱、糖化血红蛋白、尿酮体；有反复尿路感染病史者一尿培养、膀胱镜检查；有消化道疾病者一便常规、胃肠造影或内镜检查等；有高血压病史者,心电图异常、或年龄55岁以上一需要查心脏超声检查，BNP,必要时完善冠脉CTA；有慢性肺部疾病者一肺功能检查；既往有脑血管疾病史的需要查头颅CT五、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。1、术后出血：手
6、术结束后，填塞阴道纱布前，再次确定宫颈创面有无活动性出血；术后观察患者阴道纱布有无渗血；术后第一天复查血常规，监测血红蛋白变化情况，必要时复查凝血功能；术后24h取出阴道纱布，了解宫颈创面情况；可根据出血原因及部位选择不同方法：如为宫颈创面出血可给予压迫、冷冻、电烧、或重新缝合；如为宫颈旁动脉血管出血，需切除子宫；如为子宫穿孔或子宫颈穿孔，虽极为少见，但一发生可能要将子宫切除；如术中术后出现持续大量阴道出血，动态监测血常规、凝血七项、动脉血气分析，当血红蛋白V70gL,给予输血治疗，必要时输血浆、冷沉淀。2、术后感染：为11类手术，围手术期（术前30min至术后24h内）应用抗生素预防感染，应
7、用第一、二代头狗及甲硝喋静点；术后监测患者体温，术后第一天检查血常规、尿常规、C反应蛋白，了解血象变化及有无尿路感染；出现体温升高，进一步检查降钙素原、IL-6,必要时血培养及药敏实验；术后24h取出阴道纱布、拔除尿管，检查宫颈创面，如分泌物异常，取分泌物培养及药敏实验，常规碘伏棉球日二次阴道消毒;嘱患者尽早排尿，观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，必要时复查尿常规；体温升高238.5C,如血常规、C反应蛋白、降钙素原、IL.6升高，给予升级抗生素。3、术后宫颈管狭窄或粘连：术前排除和治疗宫颈阴道炎症，术中严格掌握手术范围和深度，围手术期预防性应用抗生素可预防宫颈管狭窄或粘连；术后随访
8、常规做妇科检查，询问患者有无异常阴道出血、有无痛经、阴道分泌物情况、月经是否通畅，检查宫颈修复情况、有无宫颈狭窄及宫腔积血发生。阴道检查，盆腔彩超/经阴道彩超，了解有无宫腔积血。-可采用子宫颈扩张器扩宫颈。4、膀胱、肠管损伤：术中术后出现血尿、血便，尿瘦、粪瘦。检查尿常规、便常规、膀胱镜检查、直肠镜检查。开腹膀胱、肠管修补术，必要时需二次手术。六、随访1 .术后一周病理随访若术后病理为宫颈高级别上皮内瘤变及以下级别，术后需定期复查宫颈，随访宫颈情况；切缘阳性处理：扩大宫颈锥切术；若为宫颈浸润癌，则需二次手术行广泛子宫切除术及盆腔淋巴洁清扫术。2 .定期随访：LSlL：细胞学结果为ASC-USA
9、SC-H或LSIL以下者，建议每12个月检测HPVDNA或每6.12个月复查细胞学，如无异常，1年以后复查细胞学和HPVoHSIL：术后每36个月进行宫颈细胞学和（或）HPV检测，连续3次正常后，可选择每年一次的细胞学和（或）HPV,随访时任一项阳性均建议行阴道镜检查，必要时宫颈活检。3 .随访内容包括：做妇科检查，观察阴道出血、阴道分泌物、月经是否通畅、宫颈修复情况、有无宫颈狭窄及宫腔积血发生；记录妊娠和分娩情况。参考文献：1 .妇产科学（第九版）,谢幸,孔北华,段涛。人民卫生出版社。295-297.2 .常见妇科恶性肿瘤诊治指南（第5版），马丁、沈铿、崔横。人民卫生出版社。28-33.3 .中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一），中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会。中国妇产科临床杂志,2017,18（2）：190-192.4 .中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二），中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会。中国妇产科临床杂志，2017,18（3）：286-288.5 .张志毅主编.妇科肿瘤手术学M.上海：上海科学技术出版t.2009.88-92.6 ,杨慧霞，狄文主编.妇产科学M.北京：人民卫生出版t.2016.310-319.
