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1、2022年定点医药机构自查自纠统计表填报单位（盖章）：单位：万元问题序号具体项目是否存在例/次数违规总金额应退回金额1复分收费重或解期I气管切开护理收取吸痰护理、材料及等级护理2动静脉置管护理分解收取静脉置管冲洗3血液透析、血液滤过重复收取静脉注射4ICU单元治疗重复收取各类监测（护）、一般检查治疗及其材料5血液透析分解收取血氧饱和度监测、持续血压监测和持续体温监测6麻醉恢复室监护分解收取血氧饱和度监测7全身麻醉或气管插管全身麻醉重复收取动脉穿刺置管术、中心静脉穿刺置管术8呼吸机辅助呼吸重复收取气道阻力测定、流速容量曲线等常规性肺功能检查9呼吸机辅助呼吸（有创）重复收取无创辅助通气问题序号具体
2、项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额1复分收费重或解更10心脏彩色多普勒超声重复收取普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查11心电监护重复收取持续血压监测12运动疗法重复收取关节松动训练13针剌运动疗法重复收取针刺、辅助运动费用14经支气管镜治疗重复收取其他内镜手术治疗加收15经皮冠状动脉内溶栓术分解收取冠状动脉造影术16经皮静脉内支架置入术分解收取经皮静脉内球囊扩张170202、f3205.f3206介入诊疗分解收取动脉留置鞘管拔出术18经皮选择性动脉置管术、经皮动脉支架置入术、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）分解收取经皮动脉内球囊扩张术19经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）
3、重复收取冠脉内局部药物释放治疗术20经股动脉插管全脑动脉造影术重复收取经皮选择性动脉造影术21洁治分解收取收取牙面光洁术22牙髓失活术分解收取开髓引流术问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额1重复或分解收费23面神经松解减压术分解收取腮腺浅叶肿物切除术24睡眠呼吸暂停综合症射频温控消融治疗术重复收取腺样体刮除术25肺楔形切除术、纵隔肿物切除术重复收取收取胸腔闭式引流术26经胆道镜胆道结石取出术重复收取胆总管探查T管引流术27使用钦激光加收重复收取激光光纤（碎石器）28人工全髓关节置换术、关节清理术重复收取关节滑膜切除术29脊柱椎间融合器植入植骨融合术分解收取椎管扩大减压术30经输
4、尿管镜支架置入术分解收取经输尿管镜输尿管扩张术31经尿道前列腺支架置入术分解收取经输尿管镜输尿管扩张术32经腹腔镜盆腔粘连分离术、经腹腔镜肝囊肿切除术等腹腔镜手术重复收取腹腔镜手术治疗加收33宫颈内口探查术分解收取宫颈扩张术34单胎顺产接生分解收取阴道裂伤缝合术、宫颈内口探查术35问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额2限支条或范使用超定付件超围月1盐酸托烷司琼超医保限定支付2异甘草酸镁超医保限定支付3静注人免疫球蛋白(pH4)超医保限定支付4利伐沙班片超医保限定支付5重组牛碱性成纤维细胞生长因子超医保限定支付6脂溶性维生素超医保限定支付7非外伤病人收取大、中、小清创8超限定支付
5、收取日常生活能力评定9超限定支付收取康复评定10超限定支付收取高危压疮防范护理11超限定支付收取肠粘连松解术12非康复病人收取引导式教育训练13超限定支付收取中频脉冲电治疗14非心脏和心包的其他手术收取各种深部组织感染清创引流术问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额2限支条或范使用超定付件超围月15非双侧器官按双侧器官收取手术费用16非特殊病人收取特殊病人手术使用一次性卫生材料加收17非限定手术下收取吻合器18非手术或临床受血者收取梅毒螺旋体特异抗体测定19超限定支付收取绷带、绷带（卷）等20血液滤过器、血液透析器超医保限价21激光照射治疗超医保限支付22门（急）诊输液病人、门诊
6、人流、内窥镜检查治疗病人收取等级护理费23胃肠营养输注管路超医保限价24细菌滤过器超医保限价25血浆分离器超医保限价26不含DEHP成分的输液器超医保限价27不含DEHP成分的营养袋超医保限价问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额2限支条或范使用超定付件超围月28动静脉置管护理超医保限定支付29使用带吸刮功能手术解剖器加收超医保限定支付30超标1二个以上部位的螺旋CT平扫按螺旋CT平扫（一个部位）分2次计费2同一天开展磁共振检查和MR1.扫描增加各项功能加收，分两天计费3非肿瘤病人，彩超常规检查、浅表器官彩色多普勒超声检查超2个部位收费4四肢血管彩色多普勒超声，四肢多普勒血流图每
7、股，同一天收费数量超过四肢3准收费5非首诊病人收取体外冲击波碎石（初诊）6氧气吸入、血氧饱和度监测超每日24小时计价7临床操作的彩色多普勒超声引导（1.5小时及以上）同一天超1人次计价8乳头切开刀、圈套器、电凝切割器、钱刀头等未按实际进价作五次价格收费9各类推拿治疗同一天超1人次计价问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额3超标准收费10各类隔物灸法同一天超1人次计价11高危压疮防范护理同一天超1人次计价12危重病人抢救同一天超1人次计价1320个穴位以下针刺治疗按20个穴位以上针刺治疗收取14气压治疗（23部位）同一天超1人次计价15乳牙、前牙、前磨牙拔除术收取神经阻滞麻醉16同
8、一切口下其他手术全额收费17输血（住院）同一天超1次计价18清洁灌肠同一天超1次计价19麻醉恢复室监护超例次计价20床位费、诊查费、护理费（含动静脉置管护理，特级护理、一般专项护理除外）未按计入不计出的规则计价21静脉置管冲洗同一天超1次计价22一般专项护理同一天超3次计价问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额3超标准收费23低频脉冲电治疗（23部位）同一天超1人次计价244换目费串项收1小换药、中换药串换收取大换药2指脉氧测定串换为血氧饱和度监测3动静脉压测定串换为有创性血流动力学测定4甘胆酸测定串换为胆酸测定5药物罐串换为拔罐疗法6常规检验项目串换为急诊检验项目7手术标本检查
9、与诊断串换为全器官大切片检查与诊断8针刀类治疗串换为关节粘连传统松解术9适形调强放射治疗（IMRT）串换为不规则野大面积照射10中医定向透药治疗串换超声透药治疗11局部麻醉串换为神经阻滞麻醉12经胃镜胃肠治疗串换为胃肠局部肿瘤切除问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额4换目费串项收13皮肤肿物、脂肪瘤、皮脂腺囊肿浅表肿物切除术串换为血管瘤切除术14一次性双极射频等离子体手术电极串换为射频手术刀头15一次性针电极串换为一次性穿刺针165度疗过诊1手术病人普遍收取术中血液加温治疗2住院病人普遍收取穴位贴敷治疗3住院病人常规收取耳穴压豆4预防性进行贴敷疗法5无指征应用红外热象检查（23
10、部位）6常规心电检查绑定心电向量图检查76进销存不符I药品进销存不符2耗材进销存不符3问题序号具体项目否在是存例/次数违规总金额应退回金额7“二假”问题1虚构医药服务项目、药品、耗材2虚构病情3虚构病人8规院违住1诱导住院2分解住院3挂床住院49其他问题1无医嘱、记录收取服务项目、药品、耗材2人证不符（冒名就医）3人员资质不符4单方让利5将临床试验项目违规纳入医保结算7预收费后实际未提供相应服务的检查项目，如MR、CT等8预收费后实际未提供相应服务的检验项目，如常规药敏定量实验、超广普。一内酰胺试验、真菌药敏试验等问题序号具体项目是否存在例/次数违规总金额应退回金额9其他问题9预收费后实际未提供相应服务的治疗项目，如血液透析、放射治疗等10合计单位负责人：部门负责人：填表人：联系方式:注：1.“填报单位”为市级医疗保障部门；2 .政策依据：基本医疗保险药品目录诊疗与服务设施目录及各统筹区医疗服务价格管理文件、医保结算政策等文件3 .“具体项目
