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1、检验鉴定委托单INSPECTION&SURVEYAPPLICATIONFORM委托编号:委托方：Applicant:联系人：ContactPerson:地址：Address:电话/邮箱：Telephone/E-mail:申报品名：CargoDeclared:型号和规格：Model&Specifications:申报数量/重量：Quantity/WeightDeclared:包装及唆头：Packing&Mark:买方：Buyer:卖方：Seller:申报货值（）：口进口出口其他CargoValueDeclared:内贸口退货/退运船名或其他运输工具标识：NameOfVesselOrOtherTr
2、ansportation:生产商/产地：ManufacturerZPlaceofOrigin:起运地：DepartureFrom:目的地：Destination:货物堆存/检验地点：StorageZInspectionPlace:检验项目及要求InspectionItems&Requirements（若项目和方法较多可见附件）：检验项目InspectionItems检验方法InspectionMethods其他要求OtherRequirements同意采用CCIC的检验鉴定方法。AgreetouseCCICinspectionmethods.口同意CCIC实施分包。AgreetouseCClC
3、Subcontractors.所提供单证：口代理委托书口合同口发票口装箱单口提单口产品技术资料DocumentsProvided:口报关单口厂检单口信用证口产地证营业执照其他：证书要求：CertificationRequirement:中文版本ChineSe：正本份，副本份英文版本EngliSh：正本份，副本份口中文/英文ChineSe-English：正本份，副本份领证方式：Obtaincertificateby:口自取Self-pickup口板递Express口其他OAers：检验后样品处理：SampleDisposal:口退还委托方ReturntoApplicant口检验方处理Dispo
4、sedbyCCIC检验鉴定费()：Inspection/SurveyingCharges:长期合同客户Long-termContractClient：口是口否长期合同编号Long-termContractNo.:附加费()：ExtraFeeatCost:约定工作日期：AppointedDate:最终收费()：TotalCharges:预付费用（）：Deposit:受理人CCICEmployee：联系电话ContactNumber:帐号名称INFAVOUROF：银行名称PAYTO：银行帐号A/CNO.：备注：Remarks:NO.：式联公司保存联委托方自愿申请以上检验鉴定服务，并对所提供信息的真
5、实性负贲。委托方已仔细阅读并充分理解委托单及委托单背面所列有关条款的内容，并同意上述条款和本方所填信息一起作为校验鉴定委托合同不可分割的组成部分。Theapplicantvoluntarilyappliesfortheaboveinspectionservicesandisresponsiblefortheauthenticityoftheinformationprovided.Therelevantclauseslistedonthebackoftheapplicationformhasbeencarefullyreadandfullyunderstoodbytheapplicant,andtheapplicantagreesthattheaboveclausesandtheinformationprovidedshallbeanintegralpartofthecontract.中国中检广东公司经办人签字及盖章:CCICContactPersonsSignaturesCCICGUANGDONGChop：委托方授权代表签字及盖章:ApplicantsSignatureCompanyChop：日期Date:H期Date:
