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1、江阳市护理质量考核评价标准（IoO分）医疗机构名称：得分:评价项目评价内容分值评价要点及方法得分（一）护理管理组织（10分）L有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作。按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。4查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣2分，未执行扣3分。2.建立护理质量与安全管理委员会并定期召开会议。依据法律法规、行业指南、标准，制定符合医院实际的护理制度、岗位职责、护理常规、护理技术操作规程等。4抽查护理部、病区相关文件或手册每缺1项扣2分3.医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结；护理管理部门实行目
2、标管理责任制。2查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划及总结，病区护理工作年度计划及总结，目标管理责任书。每项不符合要求或未执行扣2分。（二）优质护理服务（25分）1.认真贯彻落实和省优质护理服务“十化”评价标准，强力推进优质护理服务。成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，及时召开会议，研究解决护理工作存在的问题。5未成立领导小组不得分，人员组成不合理、会议原始记录不完善扣2分。2.有医院优质护理服务实施方案，知晓率100%。医院有推进优质护理服务的保障制度、措施及激励机制。建立多部门联动机制。5查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣2分，未执行
3、扣5分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，一人不知晓扣1分。3.后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理工作，实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持。5实地访视相关制度及措施落实情况;访谈病区护士了解医院支持保障部门为临床服务的及时性和有效性。一个部门或一项未落实扣2分。4.优质护理服务病区覆盖率为100%,实行责任制整体护理模式。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施。5核查开展优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。5.参照综合医院分级护理指导原则护理分级(WS/T431-2013)的原则和要求，制定符合医院与专科
4、实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理要点。5查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况。一项不符合要求扣2分。(三)护理人力资源管理1.护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。2查阅护理部、病区文字资料。一项不符合要求扣1分。(15分)2.根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况)，合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)临床一线护士占全院护士总数的比例295%。(2)全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。(3)ICU护士与床位数之比达到3:1。(4)手术室护士与手术床之比不低于3:1。(5)母婴同室
5、、新生儿病室护士与床位数之比不低于06:1。(6)NICU、PlcU护士与床位数之比达到1.51.8:1。4查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。3.建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人员实际工作能力为核心的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，调动护理人员积极性。2查阅护理部、病区文字资料及落实情况。访谈护士对绩效考核制度知晓情况。一项不符合要求扣1分，未执行不得分。4.有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位。有各级护士和专科护士培训的方案或计划，有具体的培训安排、培训模块内容、经费
6、保障和相关规定。3查阅护理部、病区相关资料及落实情况。现场查看护士实际工作能力，访谈护士接受培训的情况。一项不符合要求扣1分，未执行不得分。5.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2查阅护理部、病区文字资料及落实情况。每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。6.建立全院护理人员分级管理档案。2查阅护理部全院护理人员档案及相关内容。未建立或不符合要求均不得分。(四)临床护理质量与护理安全管理L实行责任制整体护理模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。执行“护士包病人”的排班方式，护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4现场查看病区护理人员排班和患者分级护理落实情况。
7、每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。（40分）2.有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施。护士知晓并掌握护理常规、风险评估、应急预案的内容。4访谈护士对危重患者护理常规、风险评估、应急预案的知晓情况，现场查看落实情况。一人不知晓扣2分，落实不到位扣2分。3.护士具有危重患者护理的理论知识与操作技能。如:生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。4随机访谈、现场查看护士对危重患者的照护能力；实地考核护士操作（心肺复苏、简易呼吸器、除颤仪等）。一人一项不符合要求扣2分4.制定并实施患者围手术期护理常规、评估制度及处置流程。4查阅病区围手术期护理常规，一项不符合要
8、求扣1分。实地查看未落实扣2分。5.有医嗝核对与处理流程，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，有记录。3查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行不得分；用药治疗不规范不得分。6有护理文件书写标准及质量考核标准。按照病历书写基本规范书写护理文书，定期进行质量评价。3查阅护理部、病区相关资料。每项不符合要求扣1分。7.建立非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度与流程。有护土主动报告护理安全（不良）事件的教育培训。3查阅护理部、病区护理安全（不良）事件上报情况，现场查看医院安全（不良）事件上报系统，访谈护士对护理安全（不良）事件报告制度及流程的知晓情况。一项不符合要求扣1分，未执行不得
9、分。8,有压疮风险评估与报告制度、工作流程。高危患者入院时压疮的风险评估率290%。有预防压疮的护理规范及措施，护理人员掌握操作规范。4查阅护理部、病区相关资料。一项不符合要求扣2分。9.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2查阅护理部、病区相关资料。一项不符合要求扣2分，未执行不得分。10.对护理专业医疗质量控制指标有质量控制：跌倒、压力性损伤、身体约束、非计划拔管、导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等。5查阅护理部、病区相关资料。无质量控制不得分，少一项扣2分；未体现持续改进扣2分。11.认真落实各项护理规章制度，实行护理质量追踪及持续改进。4查阅护理部、病区年内质控原始资料（标准、评价、持续改进措施及相关数据）未实行护理质量追踪及持续改进扣3分。（五）手术室护理质量管理（10分）1.制定并实施手术室各项规章制度、岗位职责、操作常规。3查阅护理部、手术室相关资料，每项不符合要求扣1分,未执行扣3分。2.建立并有效落实患者交接、手术安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度。有手术患者标本规范保存、登记、送检等流程。4查阅相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。3.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中预防性抗菌药等用药和治疗服务。3查阅相关资料及落实情况，每项不规范扣1分，未执行扣3分。检查时间:检查人（签名）:
