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XX中医药大学附属医院医学伦理审查申请表项目名称项目起止时间项目类别科研课题A.应用基础研究B.临床研究C.药学D.中西医结合E.其他（注明）新技术应用新器械临床试验口人体标本收集口其他（注明）申请人（项目负责人）简要信息姓名别学历科室办公电话传真移动电话电子邮箱审查材料方一、知情恨二、负责J三、临床京四、可行1五、其他同学和临床H拿单：引意书样本（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件）I及研究团队介绍F究方案k报告丁能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全试验用药的化学、毒理学、药理勺（包括以前的和正在进行的试验）资料和数据。申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容（包括表二的各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守XX中医药大学附属医院医学伦理委员会的相关规定。申请人（项目负责人）签字：日期：申报科室意见（如果科主任是研究者，请副主任签字）：我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我科室同意开展此项研究，希望得到医学伦理委员会的进一步审查。科主任签字：日期：医学伦理委员会审批意见:主任委员（签章）：日期:
