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附件3编号:第株出娘走年A家庭名化改造申簿表填表人联系电话填表时间一年_月一日以下内容由申请人（可委托民政协理员）填写家庭基本信息老年人姓名性别族别身份证号年龄联系电话家庭住址家庭类型口分散供养特困人员城乡低保对象身份特征高龄口失能留守空巢口残疾（类级）口计划生育特殊家庭住宅情况房产所有人：家庭人数：建筑面积：mj拥有产权口是口否拥有长期使用权口是口否符合质量安全相关标准、具备基础改造条件是否是否纳入拆迁规划口是口否户型：室厅卫共同生活家庭成贝信息姓名性别身份证号备注申请本人及家庭成员自愿申请特殊困难老年人家庭适老化改造,接收政府指定的施工单位,同意政府的补助规定，愿意承担房屋改造中的相关责任。申请人签字：以下内容由相关审批部门填与审批意见街道（乡镇）意见：签字（章）县级民政局审批意见：签字（章）
