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1、天津石油分公司用火作业许可证（特）级申请单位*加油站申请时间年月日时分会签单位分公司安全发展部申请人加油站：副站长或带班长用火地点及部位按实填写（明确具体用火点位,如：1#人孔井，输油管线法兰焊接）用火施工单位施工单位全称用火施工单位负责人施工单位现场负人用火人施工单位现场用火人（电焊、气焊等作业人员）用火方式电焊/气焊等特殊工种类别及证书编号国家规定的特殊工种（如电焊工等）特殊工种证件类别及编号监护人双方监人监护人员工种据实填写监护人员证号双方监护人证号采样检测（连续监测的另附）采样时间采样点分析结果分析人日、时、分（采样时间提前用火时间5分钟）采样的具体位置具体数值，当可燃气体爆炸下限大于
2、4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格中断一小时及以上必须重新分析作业环境（可在后面附检测数据分析人员签名（所有参与气体检测人员）用火作业时间年月日时分始，至年月日时分止特级用火作业许可不能超过8小时用火基层单位：*加油站作业证编号:第联共联序号主要安全措施（包括但不限于）专业人员确认监护人1开展安全风险分析，制定相应作业程序和安全措施，落实安全交底。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人现场措建设单位/施2用火设备设施内部清理干净，吹扫、清洗、置换合格，达到用火条件。施落实人员工单位监护人现场措建设单位/施3断开与用火设备相连接的所有管线
3、，加盲板（）块。施落实人员工单位监护人4用火点30m内垂直空间不得排放可燃气体；15m内垂直空间不得排放可燃液体；Ionl范围内及用火点下方不得同时进行可燃溶剂清洗或喷漆作业，IOnl范围内不得有可燃性粉尘清扫作业。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人5用火点周围易燃物、可燃物已清除；15米范围内有可能泄漏易燃、可燃物料的设备设施已进行有效隔离；下水井、地沟、电缆桥架等已，已检查分析并采取清除易燃物或隔离措施。现场措施落实人员建设单位监/施工单位监护人6在用火部位附近对设备管线测厚，壁厚Onun。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人7拆除管线用火作业时，已查明内部介质及其走向，安全防护
4、措施已到位。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人8罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水、切水和取样作业。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人9用于连续监测的便携式或移动式可燃气体检测仪已配备到位。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人10乙块气瓶直立放置并有防倾倒措施，乙块气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于IOn1,两气瓶相互间距大于5m。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，防火毯（）块；高处用火已采取防火花飞溅措施。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人12电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地。现场
5、措施落实人员建设单位监/施工单位监护人13“十条措施”相关要求落实到位；作业计划已按要求报备。现场措施落实人员建设单位/施工单位监护人补充安全措施：需要补充的措施就填上，补充人签名；没有的写“无”现场措施落实人员建设单位监/施工单位监护人用火基层单位业务管理人员意见用火基层单位安全人员意见用火基层单位领导意见会签单位负责人意见二级单位主管领导意见加油站:副站长或带班长（尽量与申请人错开）年月日分加油站：安全员年月日分加油站：站长年月日分加油站：分公司安全总监年月日分不提级，加油站:分公司一把*:提级管理,加油站：公司分管工程副总经理年月日分完工验收年月日时分签名注：许可证一式四联，第一联存放在
6、签发部门，第二联由用火作业人持有，第三联由用火监护人持有，第四联存放在用火点所在的操作控制室或岗位。注：安全措施中不涉及的安全措施填写格式为天津石油分公司用火作业许可证（一）级用火基层单位：*加油站作业证编号：第联共联申请单位*加油站申请时间年月日时分会签单位分公司安全发展部申请人加油站：副站长或带班长用火地点及部位按实填写（明确具体用火点位,如：1#人孔井，输油管线法兰焊接）用火施工单位施工单位全称用火施工单位负责人施工单位现场负人用火人施工单位现场用火人（电焊、气焊等作业人员）用火方式电焊/气焊等特殊工种类别及证书编号国家规定的特殊工种（如电焊工等）特殊工种证件类别及编号监护人双方监人监护
7、人员工种据实填写监护人员证号双方监护人证号采样检测（连续监测的另附）采样时间采样点分析结果分析人日、时、分（采样时间提前用火时间5分钟）采样的具体位置具体数值，当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格中断一小时及以上必须重新分析作业环境（可在后面附检测数据分析人员签名（所有参与气体检测人员）用火作业时间年月日时一级用火（分始，至年月日时分止乍业许可不能超过8小时序号主要安全措施（包括但不限于）专业人员确认监护人1开展安全风险分析，制定相应作业程序和安全措施，落实安全交底。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人2用火
8、设备设施内部清理干净，吹扫、清洗、置换合格，达到用火条件。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人3断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人4用火点30m内垂直空间不得排放可燃气体；15m内垂直空间不得排放可燃液体；IOnl范围内及用火点下方不得同时进行可燃溶剂清洗或喷漆作业，IOm范围内不得有可燃性粉尘清扫作业。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人5用火点周围易燃物、可燃物已清除；15米范围内有可能泄漏易燃、可燃物料的设备设施已进行有效隔离；下水井、地沟、电缆桥架等已，已检查分析并采取清除易燃物或隔离措施。现场措施落实人员建
9、设单位监护人/施工单位监护人6在用火部位附近对设备管线测厚，壁厚Onun。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人7拆除管线用火作业时，已查明内部介质及其走向，安全防护措施已到位。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人8罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水、切水和取样作业。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人9用于连续监测的便携式或移动式可燃气体检测仪已配备到位。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人10乙燃气瓶直立放置并有防倾倒措施，乙块气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于IOn1,两气瓶相互间距大于5m。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护
10、人11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，防火毯（）块；高处用火已采取防火花飞溅措施。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人12电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地。现场措施落实建设单位监护人员人/施工单位监护人13“十条措施”相关要求落实到位；作业计划已按要求报备。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人补充安全措施：需要补充的措施就填上，补充人签名；没有的写“无”现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人用火基层单位业务管理人员意见用火基层单位安全人员意见用火基层单位领导意见会签单位负责人意见二级单位主管领导意见同意（及其它意见），签名：加油站：
11、副站长或带班长（尽量与申请人错开）年月日分同意（及其它意见），签名：加油站安全员年月日分同意（及其它意见），签名：加油站站长年月日分同意（及其它意见），签名：安全总监年月日分同意（及其它意见），签名：不提级，加油站:分管工程副经理；提级管理,加油站:分公司一把手；年月日分完工验收年月日时分签名注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由用火作业人持有，第三联由用火监护人持有，第四联存放在用火点所在的操作控制室或岗位。注：安全措施中不涉及的安全措施填写格式为天津石油分公司用火作业许可证（二）级用火基层单位：*加油站作业证编号：第联共联申请单位*加油站申请时间年月日时分会签单位分公司安全发展
12、部申请人加油站：带班长用火地点及部位按实填写（明确具体用火点位,如：1#人孔井，输油管线法兰焊接）用火施工单位施工单位全称用火施工单位负责人施工单位现场负人用火人施工单位现场用火人（电焊、气焊等作业人员）用火方式电焊/气焊等特殊工种类别及证书编号国家规定的特殊工种（如电焊工等）特殊工种证件类别及编号监护人双方监人监护人员工种据实填写监护人员证号双方监护人证号采样检测（连续监测的另附）采样时间采样点分析结果分析人日、时、分（采样时间提前用火时间5分钟）采样的具体位置具体数值，当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格中断一小时
13、及以上必须重新分析作业环境（可在后面附检测数据分析人员签名（所有参与气体检测人员）用火作业时间年月日时二级用火作业分始，至年月日时分止，午可不能超过48小时序号主要安全措施（包括但不限于）专业人员确认监护人1开展安全风险分析，制定相应作业程序和安全措施，落实安全交底。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人2用火设备设施内部清理干净，吹扫、清洗、置换合格，达到用火条件。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人3断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人4用火点30m内垂直空间不得排放可燃气体；15m内垂直空间不得排放可燃液体；IOn
14、l范围内及用火点下方不得同时进行可燃溶剂清洗或喷漆作业，IOm范围内不得有可燃性粉尘清扫作业。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人5用火点周围易燃物、可燃物已清除；15米范围内有可能泄漏易燃、可燃物料的设备设施已进行有效隔离；下水井、地沟、电缆桥架等已，已检查分析并采取清除易燃物或隔离措施。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人6在用火部位附近对设备管线测厚，壁厚Onun。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人7拆除管线用火作业时，已查明内部介质及其走向，安全防护措施已到位。现场措施落实人员建设单位监护人/施工单位监护人8罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水、切水和取样作业。现场措施落实人员建设单位监
