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遗失护照声明书本人姓名：性别：出生日期：年月日出生地：省市（县），原持年月日由公安厅（局）签发的号护照丢失。丢失经过如下：现声明号护照作废。我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。我已被告知一下内容：已提交到使馆的护照遗失补发申请，任何情况下均不可取消或撤回。声明人年月日于金沙萨
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