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1、男性不育诊断和治疗指南男性不育是指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。男性不育分为原发性不育和继发性不育，前者是指男性从未使女方受孕，后者是指男性曾经使女性伴侣怀孕或生育。一、临床流行病学目前还没有男性不育确切患病率数据。据世界卫生组织（WHo）估计,全球有15%育龄夫妇存在生育问题，其中男方因素约占50%。精子质量仍是评估男性生育力的重要指标，而近年来我国男性精子浓度和精子总数呈下降趋势。影响男性生育力的危险因素主要表现在：年龄因素、不良嗜好（吸烟、饮酒）、肥胖、不良生活习惯（熬夜、缺乏运动）、病原体感染、精索静脉曲张及不良精神心理因素等。除已知致病
2、因素外，仍有30%50%的精液参数异常者无法查找到明确病因。二、病因按照解剖部位划分，将病因区分为睾丸前、睾丸及睾丸后因素。2. 1睾丸前因素下丘脑、垂体区域的解剖或功能异常，或疾病、外伤、手术、药物等因素导致的内、外源性激素异常，使得促性腺激素分泌不足，导致继发性睾丸功能障碍。主要包括先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(CHH)和垂体瘤，甲状腺功能异常、严重营养障碍相关燃等可引起垂体促性腺激素水平低下的全身系统性疾病，均可导致生精功能障碍。2.2睾丸因素染色体核型异常、Y染色体微缺失以及单基因变异等染色体或基因异常，以及无睾症、睾丸发育不全、隐睾、睾丸异位等发育异常。腮腺炎、结核、梅毒、麻风
3、诱发的睾丸炎及非特异性睾丸炎易导致睾丸内精子发生障碍。睾丸损伤、扭转除导致睾丸发生缺血和萎缩外，还可诱发异常免疫反应，两者均可导致不育。精索静脉曲张引起不育是由于局部血液返流与淤滞、组织缺氧、氧化应激损伤等多种因素综合作用的结果。睾丸肿瘤及其治疗方法(放化疗)均可以造成精子发生障碍。肝硬化、肾功能衰竭及其他系统性疾病也可导致睾丸功能损伤。此外，环境中的各种化学物质、内分泌干扰物、电离辐射、重金属、有毒有害气体、长期高温环境等都可能损伤睾丸生精功能而导致不育。吸烟、酗酒、熬夜、肥胖等不良生活习惯也都是男性不育的危险因素。3. 3睾丸后因素通常包括梗阻、精子功能异常、性功能障碍等相关因素、附属性腺
4、感染及炎症等。三、诊断4. 1病史采集病史采集及病历书写应当客观、准确、及时、完整，且符合病历书写基本规范。主诉及现病史：男性不育主诉应该包括未避孕未育XX年（月）。婚育史：需要了解结婚或同居时间，尝试妊娠时间；应详细了解配偶的既往生育史。性生活史：需要了解性生活频率、勃起功能、射精情况。初步了解是否为性功能障碍导致的不育。生育力检测及治疗史：要详细询问既往不育相关的检查和治疗情况，尤其是精液参数情况。了解患者曾经的治疗手段、治疗时间及治疗效果。同时应注意配偶生育能力的评估。既往史：主要包括生长发育史、患病史、传染病史、用药史等。要重点询问与生育相关的疾病和因素，包括青春期后腮腺炎并发睾丸炎、
5、附睾炎等泌尿生殖系统感染史、手术外伤史（尤需注意既往腹股沟、阴囊部位以及脊柱、盆腔手术史）、生活方式、共患疾病（如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征）等。同时要了解有无化疗、放疗以及使用影响生育的药物等情况。家族史及遗传性疾病史：父母有无近亲结婚，有无遗传性疾病史，母亲生育情况以及兄妹的健康状况、生育情况等。应充分了解有无影响生育的家族性遗传因素，必要时描绘出家系图。3.2体格检查全身检查的重点应注意体型及第二性征，主要检查体毛分布及有无男性乳房发育等表现，应特别注意腹股沟区域是否有手术瘢痕。生殖系统检查包括阴茎、阴囊及其内容物。阴茎检查时应注意有无阴茎畸形，还应注意有无尿道下裂、尿道上裂、尿道
6、外口狭窄等可能妨碍性交及阴道内射精的疾病。检查阴囊时应注意睾丸以及附睾的位置、质地、大小，有无压痛、肿块、附睾饱满程度及鞘膜积液。建议采用Prader睾丸模型进行睾丸体积测量。输精管检查时应注意有无缺如、增粗、结节或者触痛。触诊精索有无静脉曲张及其程度。3. 3辅助检查主要包括精液分析和生殖激素测定，还可根据病情需要选择相应的其他检查项目。3.4诊断流程根据患者病史、性腺毒素接触情况、体格检查以及辅助检查结果等，明确发病部位（睾丸前、睾丸、睾丸后），按照诊断流程可以得出初步诊断（图1）。图1男性不育诊疗流程图四、男性不育的治疗本指南基于现有文献制定的治疗推荐意见，具有一定时效性，不能作为法律依
7、据和成功治愈疾病的保证，临床医生应严格遵循相关适应证、禁忌证、注意事项等选择治疗方案。建议遵循的治疗原则如下：男性不育并非一种独立疾病，大多是多种病因和因素所造成的结果,所以应尽可能寻找病因，并针对病因进行治疗；对于病因不明者，应依据患者及配偶的情况，遵循患者利益最大化原则，审慎选择经验性治疗。尽管这些经验性药物的作用机制大多已明确，但应用于治疗男性不育时多为超说明书应用，且疗效尚存一定争议；治疗应该至少覆盖12个生精周期（即36个月），同时应该定期评价治疗的适应证、疗效及安全性；应强调夫妇同时诊治，综合夫妇年龄、病情、治疗方法的有创性和卫生经济学的降级治疗原则，选择个体化治疗方案。4.1一般
8、治疗改善生活方式，如规律作息、控制体重、适度运动、戒烟、限酒等，会让不育男性获益。同时要关注不育夫妇的性生活，依据双方具体情况给予性生活方式指导，以提高自然受孕机会。膳食补充剂可以改善精子质量参数和影响男性生育能力。补充氨基酸具有促进精子生成、为精子运动供能等多重作用。4. 2物理治疗包括睾丸冷敷贴、阴囊医用降温贴、金冷法等,它们可通过降低睾丸局部温度来提高精液质量，但是否能提高妊娠率有待进一步证实。4. 3药物治疗4. 3.1基础治疗抗氧化治疗、改善细胞能量代谢以及改善全身和生殖系统微循环是提高精子质量的三类基础治疗药物。4. 3.1.1抗氧化治疗普遍认为氧化应激在男性不育的病理生理过程中起
9、着重要作用，抗氧化治疗也在男性不育治疗中发挥着重要作用。常用的抗氧化治疗药物有天然维生素E、硫辛酸、左卡尼汀等。有研究表明，多种抗氧化剂及营养素联合应用比单独使用某一种抗氧化剂或营养素对精子质量的提高可能更有效，但仍需进一步临床多中心研究证实。4. 3.1.2改善细胞能量代谢治疗改善细胞能量代谢的药物可改善全身组织和细胞代谢能力，且多兼有抗氧化作用，从而提高精子质量。常用药物有左卡尼汀、己酮可可碱、辅酶QlO等。4. 3.1.3改善全身和生殖系统微循环的治疗此类药物通过改善全身或局部组织的微循环功能来促进睾丸生精以及附睾内精子成熟。常用药物有七叶皂昔类、胰激肽原酶等，但这类药物的治疗效果尚需要
10、严格循证医学证据来支持。4. 3.2病因治疗病因治疗包括内分泌治疗、抗感染治疗等。4. 5手术治疗随着显微技术以及ART不断发展，原本不能自然生育或不能拥有父源生物学遗传子代的夫妇可以转归为自然，或是借助于ART获得自己子女。毋庸置疑，在男性不育诊治中引入显微外科技术拓展了治疗选择，目前手术重点在于输精管道显微修复重建、精索静脉曲张手术治疗、显微手术取精等。可以将男性不育诊疗的手术干预分为两大类：其一，旨在解决无精子症，包括促进精子排出的手术（针对OA）和直接从睾彤附睾获取精子（针对N0A）；其二，旨在促进精子生成和/或提高精子质量，主要包括精索静脉曲张和垂体瘤等的手术治疗。.五、预后重要因素
11、影响男性不育治疗预后的因素主要包括：精子质量；不育持续时间；女方年龄和生育能力；原发性不育还是继发性不育。精子质量是评估男性生育力的重要依据，精液分析结果异常提示存在生育力的减退。健康青。年夫妻，每个月均有一定自然怀孕概率，有报道为20%25%,但是这种概率会随着不育年龄的增加而逐渐降低，当不育年限超过4年，则每月的自然怀孕率仅约L5%o女性生育力的增龄性衰退较为迅速，35岁女性的生育力仅约25岁时的50%,38岁时则下降到25%,而超过40岁时可能下降到5%以下；流产率则由20岁时的10%上升至45岁时的90%。采用ART助孕时，女性年龄也是影响成功率最主要因素，当女方年龄偏大时，应该综合评
12、估和选择治疗措施。在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈情况。那些从来没有使女方怀孕或生育过的男性，其生育力较差或存在严重问题的可能性较大；而那些曾经使女方怀孕生育过的男性，其生育潜能往往较好。六、宣教要点男性不育是指规律性生活不采取避孕措施的夫妇在1年内无法实现自然怀孕和生育，并且要排除女方不孕因素。建议性生活活跃、不采取避孕措施的夫妇在一年内无法实现自然怀孕者，应尽早就医，且推荐夫妇同时就医。男方检查主要有精液检查和性功能检查，精液检查要求男方禁欲27d就诊检查；性功能有问题者，主要检测生殖激素等。女方初步检查主要是评估卵巢排卵功能，检查子宫
13、及其附件是否正常。女方的年龄因素是影响生育的重要因素，女方高龄时要建议及早进行生育力评估。影响男性生育力的常见因素包括：不良生活习惯；环境有害因素；药物；疾病。精液分析结果只能说明生育可能性大小，波动性较大。因此，精液检查前的注意事项尤为重要。禁欲时间的长短会影响精液分析参数,一般推荐禁欲27d。精液标本采集方法推荐手淫法，取精过程不得使用润滑油或者唾液，精液标本不要被尿液、水、肥皂等污染。七、常见类型男性不育的处理策略简述7.1遗传因素所致男性不育遗传因素所致男性不育约占15%,主要包括染色体核型异常及基因变异等。随着ART发展，一些男性不育患者可通过ICSI孕育生物学后代，但ICSl可能绕
14、过精卵结合时自然选择精子过程，增加后代遗传缺陷风险。本节重点介绍男性不育中的遗传因素，及对男性不育患者进行精准诊断、并制定个体化临床治疗方案，从而规避子代遗传风险。7.2无精子症的诊疗策略无精子症是男性不育中的最严重情况，也最难处理。7.3精索静脉曲张与男性不育精索静脉曲张是男性不育的常见病因之一，本节着重介绍精索静脉曲张对男性生育能力的影响及基本治疗原则。7.4隐睾患者的生育问题隐睾是男性生殖系统最常见的先天性发育异常，部份男性不育患者存在隐睾或隐睾手术史，本节重点介绍隐睾患者遇到生育困难时如何处理。7.5附属性腺感染与男性不育男性附属性腺感染(maleaccessoryglandinfections,MAGIs)对男性生育力和精子质量的有一定影响。7.6射精障碍与男性不育射精功能障碍(EjD)是一种复杂的病理状态，主要包括早泄、射精延迟、不射精、逆行射精等，严重的射精功能障碍会导致男性不育，还会对夫妻性生活和谐造成不良影响。因此本节系统介绍当射精功能障碍影响男性生育时的处理原贝限7.7特发性男性不育临床上有30%50%的精液参数异常患者无法查找到明确病因而称为特发性男性不育。因此本节系统介绍当诊断为特发性男性不育时的处理原则。
