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(行政机关名称)不予养老机构设立许可决定书编号:(申请人姓名或名称):你(单位)于一年一月一日向本机关提出的养老机构设立许可申请,因(不予许可的具体事由),不符合养老机构设立许可办法第一条第一项的规定,根据养老机构设立许可办法第十三条的规定,本机关决定不予行政许可。如不服本决定,可以自收到本决定书之日起60日内,依法向(复议机关名称)申请行政复议,也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。(行政机关印章)年月日
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