个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书.docx

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个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书(适用于具有完全民事行为能力的大型活动参加人员填写)面试考场:第面试考场人员姓名身份证号手机号码来源地及工作单位1.1是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者、出院(舱)后核酸检测阳性的人员、密切接触者、密切接触者的密切接触者、涉疫场所暴露人员?是口否口2.1 是否为集中隔离、居家隔离、居家健康监测、社区健康监测人员?是口否口2.2 集中隔离、居家隔离、居家健康监测、社区健康监测的地点3.1 参加面试活动前10天内是否有境外旅居史?7天内是否有国内高、中风险区、湖北省指挥部确定的管控区域旅居史?是口否因3.2 风险区旅居时间:,风险区旅居地点:3.3 来(返)堰时间:,交通方式及班次:4.1 湖北健康码是否为红码?黄码?是口否口4.2 湖北健康码异常的原因陈述5.1参加面试前7天内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等新冠肺炎疑似症状?是口否口5.2具体症状及到医疗机构诊疗经过陈述5.3是否排除传染性疾病?是口否口6.1 参加面试前是否完成2剂次新冠肺炎疫苗预防接种?是口否口6.2 第一剂次日期:一年月06.3 第二剂次日期:年一月日6.4 未完成足剂次疫苗接种的原因陈述本人亲笔签名:年月曰

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