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1、、粟粒型与浸润型肺结核的影:像诊断与鉴别诊断肺结核概述(pulmonarytuberculosis)是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等为依据，其中X线和CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面具有重要作用。传染源：主要是排菌肺结核患者的痰液。感染途径：主要是呼吸道感染，飞沫传播是其最常见的方式。感染的确诊：痰涂片、痰结核分枝杆菌培养、支气管肺泡灌洗检测抗酸杆菌或活检手术病理。化学治疗的原则：早期、规律全程适量联合整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。常用抗结核药物：异烟月扎利福平，毗嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素。临床表现与感染的结
2、核菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应状态有关,也与病变的发展阶段有关。可无任何临床症状。呼吸道症状：咳嗽、咳痰和咯血呼吸困难。全身中毒症状：发热、倦怠无力、盗汗食欲不振、体重减轻、失眠。病理改变基本病理学改变：渗出性病变：出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下菌量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变。增殖性病变：定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。当感染的结核分枝杆菌量少菌毒力较低或者免疫反应较强的时候，出现增生反应为主的病理改变，可以形成一病理改变基本病理学改变：变质性病变
3、：当结核分枝杆菌量多毒力强机体抵抗力低下或者变态反应强烈时，渗出性和增殖性病变可以转化为以变质性病变为主的病理改变。单纯的干酪样坏死很少见，大多数的干酪样坏死都与增殖性病变以及渗出性病变同时存在。表现形式临床常将肺结核分为活动性和非活动性两种表现形式：G活动性肺结核：指新涂阳、复治涂阳患者痰涂片阳性，病灶为活动性，能够排出结核分枝杆菌。G非活动性肺结核：指静止不变和陈旧性肺结核临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月;如果有空洞，但痰菌连续阴性1年以上临床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性陈旧性：纤维条索、钙化。影像表现活动性肺结核CT征象：树芽征：
4、表现为直径24mm的边缘模糊的小叶中心结节影，伴或不伴有分支线样影，呈节段分布是结核菌经支气管播散的一种早期特征性影像表现，对活动性肺结核的诊断有重要价值支气管壁增厚：双轨征或袖套征，管壁厚度大于同级支气管，管腔不规则狭窄，管壁粗糙小叶样肺实变：直径820mm实变影厚壁空洞：空洞洞壁厚度3mmt、电.活动性肺结核CT征象：1烟花征(fireworkssign)主要表现为成簇状堆积的小叶中心结节，从整体形态特征上分为3种类型，晕征样、反晕征样和均匀样现更全面概括活动性肺结核经支气管播散灶在影像学上所形成的多种形态学特征，其病理基础为细支气管及肺泡内干酪坏死性肉芽肿影像表现非活动性肺结核CT征象：
5、纤维条索影肺气肿支气管聚拢迂曲、牵拉性支气管扩张和钙化临床分型7/叼T原发型肺结核（I型）：包括原发综合征和胸内淋巴结结核血行播散型肺结核（II型）：包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核工继发型肺结核（III型）：包括渗出浸润为主型干酪为主型和空洞为主型结核性胸膜炎（IV型）：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸其他肺外结核（V型）：如骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等02粟粒型肺结(miIiarytubercuI血行播散型肺结核：为结核分枝杆菌进入血液循环所致根据结核分枝杆菌侵入血液循环的途径数量、次数和机体的反应，可分为急性型肺结核和亚急性或慢性血行播散型
6、肺结核急性粟粒型肺结核：是大量结核分枝杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起多见于婴幼儿、青少年、老年人，临床多有全身毒血症状，高热、盗汗、体重减轻等亚急性或慢性血行播散型肺结核：是由于较少量的结核分枝杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所致播散的来源大多为泌尿生殖器官或骨关节结核病的病菌侵入静脉而引起;特征性的病理学表现：是肺泡壁内和小叶间隔内的黄白色干酪性坏死物形成影像表现急性血行播散型肺结核：发病早期：仅表现为两侧肺野透亮度减低，肺纹理增强及显影模糊，在HRCT图像中隐约可见呈细砂状改变，小叶间隔轻微增厚典型表现（起病两周左右）：直径-3mm结节于肺内随机分布，结节的密度、大小一致，分布均
7、匀，大部分结节边缘清楚，少部分边缘模糊。（即所谓“三均匀”分布均匀、大小均匀和密度均匀）急性血行播散性肺结核早期诊断和治疗不及时，后期粟粒影可增大、融合，病灶密度明显增高，边缘模糊男性34岁咳嗽、发热2个月影像表现亚急性或慢性血行播散型肺结核病灶分布不均匀，以两中上肺野分布较多病灶大小不均，从粟粒结节到互相融合而成的大结节病灶密度不均，可见渗出性增殖性甚至干酪性病变，部分病灶还可见钙化病灶之间或患肺下部可表现为代偿性肺气肿鉴别诊断、尘肺一一G有明确粉尘接触史,双肺粟粒状结节影，结节密度相对较高，边缘清晰，长期随访变化不明显,双肺门及纵膈淋巴结肿大伴钙化鉴别诊断癌性淋巴管炎原发恶性肿瘤病史,淋巴
8、道分布的弥漫结节：胸膜下分布结节、叶间裂结节、串珠样结节支气管血管束增粗小叶间隔增厚（大网格影）、小叶内间质增厚（小网格影）鉴别诊断粟粒状肺转移瘤（血源性）有原发恶性肿瘤的病史分布多以中下肺野为主结节大小不均匀，密度不均，边缘较清晰，在短时间内可见渐进性增大浸润型肺结核(infiltrativepulmonarytubercuIosis概述:力丁一一/是继发型肺结核中最常见的类型/多为已静止的原发病灶的重新活动，即内源性；偶为外源性再度感染，即结核分枝杆菌再次从外界吸入肺部多见于成人好发部位：上叶的尖后段和下叶的背段G如不经适当治疗，大部分趋向缓慢进展，病灶增大坏死和液化，可形成空洞和支气管播
9、散血行播散较少见影像表现浸润型肺结核常可见渗出、增殖、干酪、空洞、钙化及纤维化等影像学表现为多病灶、多密度、多形态的特点尤其在两肺上叶尖后段同时见多病灶、多形态、多密度病变是浸润性肺结核典型的影像学征象影像表现力叼浸润型肺结核Zz病灶大多数为多发渗出性病灶：表现为散在淡片状、云絮状阴影，可以融合成大片状，病灶边缘模糊，I密度可均匀或不均匀增殖性病灶：表现为斑点状小结节状密度较高边缘较清晰的阴影，病变内可出现干酪性溶解，可形成低密度半透明区或出现空洞，显示大小不一、形状各异的透光区可同时伴有胸腔积液男61岁体检发现右上肺占位半月余男57岁发现肺占位2月（右肺上叶穿刺活检组织）送检肺泡腔内见少量组
10、织细胞，肺泡上皮轻度增生，肺泡间隔内可见局灶淋巴细胞聚集，另见凝固样坏死组织，特殊染色查见少量抗酸阳性杆菌，考虑结核病可能，请结合临床及其它实验室检查进一步明确诊断。HC：六胺银染色断），抗酸（+）,PAS染色（一）,金胺0（+）。影像表现浸润性肺结核在不同病程中，可以出现无壁空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纤维性空洞等浸润型肺结核空洞大多具有以下影像学特点：x/空洞的周围可见斑点状、小结节状阴影，称“卫星病灶”、中下肺野常可见“支气管播散灶”，呈肺段或沿支气管束走行分布的散在或成串的小斑.点状、小结节状影，中央密度高，边缘较清晰在空洞与肺门方向可见条状或双轨状的“引流支气管”（也可称为结核引流
11、管），是由空洞引流的支气管感染结核菌后使支气管壁黏膜增生、肥厚形成空洞壁上可见点状或小条状高密度钙化灶男83岁咯血12天，发现“肺肿物”8天(左肺穿刺活检组织)送检少量穿刺组织，镜下见纤维组织增生伴坏死、大量急慢性炎症细胞浸润及多核巨细胞反应，抗酸染色查见结核杆菌阳性，考虑结核可能性大，请结合临床及其它实验室检查。HC：抗酸(+),六胺银染色(一),PAS染色(一)o鉴别诊断大叶性肺炎临床上起病急，以突发高热、恶寒、胸痛、咳嗽为临床特征影像表现为大片状渗出影呈肺叶或肺段分布，其内可见空气支气管征，短期内病灶变化大，鉴别诊断肺癌肺内最常见的恶性肿瘤周围型肺癌：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血
12、管集束征癌性空洞（壁厚薄不均,内壁不整，常位于远离肺门侧的偏心部位）周围无卫星灶增强呈中度延迟强化（支气管动脉供血）男63岁发现右上肺占位性病变1月余力叼fr3肺结核：是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病/“1肺结核的CT特征：“三多”；“三少”即多灶性、多态性、多钙化；少肿块性、少结节堆集性少增强性，急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀（1-3mm）、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）K亚急性或慢性肺结核：分布不均、大小不均密度不均（三不均）的粟粒样病灶，中上肺野多浸润型肺结核：好发部位：上叶的尖后段和下叶的背段可见渗出性增殖性干酪性、空洞、钙化及纤维化病灶影像学表现为多病灶多密度多形态的特点
